1. No category

Terapia Cognitivo-Conductual
en el TOC
Benito Menni, Octubre 2015
Clara López Solà, PhD
[email protected]
Puntos a Tratar
¿Funciona la TCC en el TOC? ¿Cómo mejorar la TCC en el TOC? La TCC en la prác7ca clínica ¿Funciona la TCC?
En los años 50, a los clínicos se les decía que los
pacientes con TOC tendrían un brote psicótico si no se
les dejaba hacer sus compulsiones
Qué pasa si no se hacen las compulsiones?
Exposición con prevención de respuesta (EPR)
Exposición: confrontar de manera sistemática las situaciones
evitadas/que generan ansiedad (obsesiones)
Prevención de respuesta: dejar de hacer las compulsiones o
cualquier otra estrategia que sirva para neutralizar la ansiedad
Ansiedad
Tiempo
MODELO CONDUCTUAL DEL TOC Disparador (trigger) Obsesión Exposición
AUMENTA Ansiedad, miedo, aversión Compulsión DISMINUCIÓN temporal de la ansiedad Prevención
de
respuesta
TCC - Exposición con Prevención de Respuesta (E-PR) A la/s situación/es que provoca que se dispare la obsesión à Exposición en vivo A la/s obsesión/es, describiendo con detalle las peores consecuenciasà Exposición a escritos o cintas audio/ vídeo La E-PR no es un placebo!
Grupo Control: Otras psicoterapias y placebos. Tamaño del efecto grande: 1.16-­‐1.72 tanto en adultos como en niños Tto. Farmacológico con ISRS (18 trials) Tamaño del efecto grande: 0.91 E-PR, tratamiento de elección para el TOC
Guía Inglesa
www.nice.org.uk
Guía Americana (APA)
psychiatryonline.org/guidelines
E-PR, tratamiento psicológico específico para el TOC
Grupo Placebo Creíble:
“anxiety management techniques”
(técnicas de respiración, relajación muscular
progresiva, resolución de problemas)
+ Tareas para casa.
Tratamiento: 3 semanas
E-PR, más eficaz en el TOC que en otros trastornos de
ansiedad
27 Ensayos clínicos
aleatorizados con
placebo 1,496 pacientes.
La E-PR es tanto (o más) eficaz como el mejor fármaco
N = 122 Clomipramine, total 12 weeks: ü 30 minutes sessions once a week (psychiatry) ü StarRng at 25mg/day and increasing to 200mg/day with an opRonal increase thereaUer to 250mg/day E-­‐PR, total 12 weeks: ü 3 weeks: 2 hours exposure sessions (15 sessions) + homework ü 1 week: 2 days of 2 hours (total 4 hours) the therapist visit paRents’ homes to promote generalizability of treatment ü 8 weeks: 45 minutes sessions once a week. E-PR funciona independientemente de la etiologia del TOC
PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infec=ons Síntomas obsesivos se presentan de forma intermitente, con agravamientos bruscos y se relacionaban con infecciones previas por estreptococos. ¿Funciona?
Ø  La TCC es el tratamiento de primera elección en el TOC
Ø  La TCC en el TOC “es” exposición con prevención de
respuesta
Ø  No hay otros tratamientos psicológicos que hayan
demostrado eficacia en el TOC
Pero… Ø  Con E-­‐PR “SÓLO” mejoran el 50/60% de los pacientes Ø  20-­‐25% pacientes dificultad para HABITUAR LA ANSIEDAD à abandonos Ø  Obsesivos puros (sexual/religiosas) responden peor a E-­‐PR ¿Cómo Mejorarla?
“Novedades” en la TCC per al TOC Ø  Terapia cogniRva Ø  El caso de los acumuladores Ø  Fármacos “potenciadores” de la TCC Modelo multidimensional del TOC
4/5 dimensiones bien replicadas en muestras clínicas:
Asociadas con diferente genéRca, neurobiología, comorbilidad y respuesta a tractamiento ü Diferencia con E-­‐PR: NO busca la habituación de la ansiedad. NO HAY EXPOSICIÓN DIRECTA ü  Eficacia similar, pero no superior a la E-­‐PR (Steketee et al., 2011; Abramowitz et al., 2005; Whigal et al., 2005, 2010). TRACTAMENT GRUPAL PER AL TOC
SESSIÓ 4. TERÀPIA COGNITIVA DEL TOC I
Distorsiones Cognitivas más frecuentes en el TOC
1.  Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos.
2.  Importancia del control de los pensamientos.
3.  Responsabilidad excesiva.
4.  Sobreestimación del peligro.
5.  Deseo de certeza (intolerancia a la incerteza).
6.  Perfeccionismo.
Distorsiones Cognitivas más frecuentes en el TOC
SOBREVALORACIÓN DE LA IMPORTANCIA DE LOS PENSAMIENTOS:
•  Tener un pensamiento significa que es importante y necesita una
atención especial.
•  Pensar que un pensamiento es la señal de una acción
(fusión pensamiento – acción).
Normalización de las intrusiones: 90% población las presenta Pensamientos “Prohibidos” en Estudiantes Universitarios Sanos
Obsesiones o Impulsos Sexuales
-  Pensar en actos de violencia durante o mientras se
piensa en sexo.
-  Pensar en castigar sexualmente a alguien querido.
-  Pensar en actos sexuales “no naturales” (incluyendo
sexo con animales).
-  Impulso de realizar prácticas sexuales que causen
daño a la pareja sexual.
-  Impulso sexual de agredir sexualmente a una mujer,
conocida o desconocida.
-  Imágenes repetitivas blasfemas y obscenas sobre la
Virgen.
Técnica del Continuo Cognitivo
Sirve para: reestructurar la idea de TAF
P. ex. Una chica que piensa que es una persona horrible por pensar que podría
clavarle un cuchillo a su hermano cuando está comiendo en la mesa.
“Del 0-100, Cuán de “horrible” crees que eres?”, “90”.
0 100 “Situa ahora en el continu:
-  Una persona que realmente apuñala a alguien de la familia.
-  Una persona que pega y maltrata a los que viven con ella.
- Una persona...”
Errores cognitivos más frecuentes en el TOC
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LOS PENSAMIENTOS:
•  Los esfuerzos por controlar un pensamiento pueden generar un
“efecto rebote”
Errores cognitivos más frecuentes en el TOC
TRACTAMENT GRUPAL PER AL TOC
SESSIÓ 4. TERÀPIA COGNITIVA DEL TOC I
Distorsiones Cognitivas más frecuentes en el TOC
RESPONSABILIDAD EXCESIVA
Sentirse responsable de les cosas que van o pueden ir mal,
aunque no haya una relación directa entre nosotros y lo que nos
da miedo que pase
Técnica del Pastel
RESPONSABILIDAD EXCESIVA
4. TERÀPIA COGNITIVA DEL TOC I
Hasta qué punto te sientes
responsable de la muerte del
abuelo?
100% responsable
Otros factores No Personales
que pueden haber influido en la
muerte del paciente:
Virus 10%
Causa Desconocida 3%
Edad 30%
Problema Respiratorio
25%
Problema cardíaco
30%
No eres 100% responsable
SOBRESTIMACIÓN DEL PELIGRO
Calcular la PROBABILIDAD REAL de Peligro
Peligro percibido:
30%
OBSESIÓN à Miedo tener SIDA
COMPULSIÓN à Evitar ir al dentista
Probabilidad de Ocurrencia de la situación
Acumulación de la probabilidad de ocurrencia de todas las situaciones
(1) Que el denRsta tanga sangre HIV
+ en sus manos
1/1.000
1/1.000
(2) Que yo esté en contacto con esta sangre porque el denRsta ha sacudido sus manos
1/10
1/10.000
(3) Que mi piel esté abierta justo en el punto de contacto con la sangre
1/10
1/100.000
(4) Que haya un contacto HIV
1/10
1/1.000.000
(5) Que el HIV se desarrolle en SIDA
1/10
1/10.000.000
Situación TRACTAMENT GRUPAL PER AL TOC
SESSIÓ 5. TERÀPIA COGNITIVA DEL TOC II
Distorsiones Cognitivas más frecuentes en el TOC
INTOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE/ PERFECCIONISMO
•  Intolerancia a la ambigüedad, la novedad y el cambio
inesperado
•  Este error cognitivo generalmente se acompaña de:
•  Obsesiones de duda y compulsiones de comprobación
•  Repasos mentales de conductas que se han hecho
•  Búsqueda de seguridad con los demás
HACER UNA ENCUESTA
Ø  Preguntar entre los compañeros qué porcentaje del contenido de la reunión recuerdan y hasta qué punto es para ellos importante saber cada pequeño detalle. Ø  Lo que la gente recuerda es rela7vamente poca información y que la retención es mejor si procuramos quedarnos con la información central que no con cada detalle. TOMAR LA PERSPECTIVA DE OTRA PERSONA
“Qué pensarías si tu marido/familiar/amigo/etc. te
dijera que tiene este tipo de pensamiento?”
Normalmente muy comprensivos Diferentes estándares de valoración según si hablan de ellos mismos o de otras personas Acumulación (hoarding)
“Nuevo” Trastorno por Acumulación
Nuevas Combinaciones
ADQUISICIÓN
EXTINCIÓN
=exposición
Fármacos potenciadores de la TCC
An7bió7co uRlizado para el tratamiento de la tuberculosis D-­‐Cycloserine (DCS): agonista parcial del recpetor NMDA para el glutamato Glutamato: implicado en procesos de aprendizaje y memoria 2008 2014 2014 Es efectiva administrada PREVIA a la E-PR (1-2 horas antes),
aunque tiene un efecto pequeño y se pierde a largo plazo
¿Es mejor combinar?
Combinar tratamientos en el TOC
Ø  Hasta ahora, no se ha demostrado claramente que añadir fármacos
a la TCC mejore la TCC
Ø  Está demostrado que añadir TCC a los fármacos mejora los
fármacos
TCC en la práctica clínica
De la ciencia a la clínica “real”
Ø  La TCC (para el TOC) llega a muy pocos pacientes
Ø  Cuando llega, las condiciones NO son óptimas
Ø  TCC eficaz aplicada con las nuevas tecnologías
¿Cuándo está indicada la TCC?
Ø  Terapeuta y paciente pueden definir el problema en
términos de conducta observable
Ø  La conducta sigue un cierto patrón (es predecible)
Ø  Terapeuta y paciente pueden acordar objetivos claros y
medibles
Ø  El paciente está motivado
Adaptado de Marks (1986)
Antes de Comenzar….
1. 
Se necesita un terapeuta experimentado, especialmente en casos graves 2. 
Se han de cumplir la condiciones “logísRcas” (frecuencia sesiones, tratamiento “en casa”, hospital de día?, etc.) 1. 
2. 
Pacientes tratados por terapeutas experimentados à mayor severidad y lograban un mayor cambio (pre-­‐post) La mayoría de pacientes en cualquiera de los grupos conseguían una mejoría clínica significaRva. Qué NO hacer en el TOC?
Ø Dar pautas de supresión de pensamientos (“parada de
pensamiento”, etc.)
Ø Hacer E-PR “a lo bruto” (inundación)
Ø Dar reaseguración si tiene función de compulsión
Qué se puede esperar de la TCC en el TOC?
Ø  En casos leves/moderados, después de 5-10 sessions
debería haber alguna mejoría…casos graves, más tiempo!
Ø  Aproximadamente un 50-60 % de pacientes mejoran con
“adecuada” TCC
Ø  “Mejorar” = reducción de los síntomas en aprox. 50 %
Ø  Pocos pacientes quedan asintomáticos
Qué dicen los pacientes?
TCC+ISRS
43 %
TCC
42 %
Sólo ISRS
16%
Por qué no la utilizamos?
Escasa disponibilidad
Pocos profesionales entrenados en E-PR
Actitudes de los pacientes
“Miedo” a la E-PR
Actitudes de los clínicos
Mitos sobre la TCC: más cara, más “lenta”, muy rígida
Muchas Gracias!
Clara López Solà
[email protected]
Ø  Estimulación Cerebral Profunda (DBS):
24 sessions de TCC iniciadas 6 semanas post-­‐operación, para obtener una estabilidad de la sintomatología sirve como POTENCIADOR de la DBS, produciendo un decremento del 22% en las puntuaciones de la Y-­‐BOCS