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Versión 2015
NÚMERO EXPEDIENTE SICCE
FICHA DE ACOGIDA
FECHA primer contacto con Cáritas *
Nº EXP. PARROQUIAL
PARROQUIA/Proyecto:
Firmado consentimiento LOPDP
NOMBRE *
1 APELLIDO *
2 APELLIDO
DNI/NIE *
NACIONALIDAD 1 *
Tipo de
AUTORIZACIÓN
según CIUDADANO
SEXO *
PASAPORTE
NACIONALIDAD 2
Español
Comunitario (UE) NO español
Familiar de comunitario
Tipo
FAMILIA*
Extracomunitario (NO de la Unión europea)
Extracomunitario familiar de español/comunitario (No UE)
Documentado
Indocumentado
Autoriz. Residencia
HOMBRE
MUJER
Autoriz. Residencia y Trabajo
FECHA NACIMIENTO*
Correo
electrónico
Situación de TUTELA
(* Menores)
/
Población
DATOS PERSONALES
CIUDADANO *
/
/
Estudios
Irregular
Turista
Refugiado
Teléfono de
contacto
/
Otros teléfonos
Con ambos progenitores
Con padres separados
Con otro familiar
Institucionalizado
Extranjero acompañado
Extranjero no acompañado
Persona sola
Dirección de RESIDENCIA
Pareja con hijos
Pareja sin hijos
Monoparental
Otros tipos de familia
SIN HOGAR (Si no es transeúnte, indicar municipio y provincia)
PROVINCIA
MUNICIPIO
Dirección
Número
Pta
CP
Dirección de EMPADRONAMIENTO
MISMA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
PROVINCIA
FECHA
/
/
No empadronado
MUNICIPIO
Dirección
Número
Pta
CP
ÁMBITO ECLESIÁSTICO (Anotar si la parroquia que le corresponde por el domicilio es diferente a la que le atiende)
Parroquia de referencia por su
domicilio
Nª EXP.
SICCE
* Sombreado es campo obligatorio
Persona
contacto
Nº EXP.
PARROQUIAL
Teléfono contacto
Población
CENTRO MUNICIPAL DE SERVICIOS SOCIALES DE REFERENCIA
Nombre del centro/persona
referencia
Tipo de
respuesta
Población
Observaciones:
OTROS DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
PAIS
NACIMIENTO
MIEMBROS DE
LA FAMILIA
Soltero
Casado
Nombre (sin apellidos)
Divorciado
Provincia
nacimiento
Fecha de
nacimiento
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Pareja de hecho
Separado legal
Sep.de hecho
Localidad
nacim.
Parentesco con el
participante
Ocupación
Viudo
En España o en el
extranjero
SITUACIÓN LABORAL
Parado (Activo desempleado)
Labores del hogar (Inactivo ocupado)
Con trabajo normalizado (Activo ocupado)
Con trabajo marginal o economía sumergida
Pensionista o Jubilado (Inactivo desocupado)
Otros inactivos (estudiantes, menores) (Inactivos desocupados)
(inactivo ocupado)
En formación
Fecha inscripción Servef ____/______/_______/
Fecha último trabajo cotizado ____/_____/_______/
Observaciones:
RECORRIDO FORMATIVO (Estudios)
Bachillerato
FORMACIÓN HOMOLOGADA ALCANZADA*:
No sabe leer ni escribir
FP – Grado medio
Sólo sabe leer y escribir
FP – Grado superior
Educación Infantil
Universidad Diplomado
Educación Primaria
Universidad Licenciado y superiores
Educación Secundaria
Observaciones:
SITUACIÓN ECONÓMICA/ INGRESOS CANTIDAD al MES/euros)
TIPO DE INGRESO
Cantidad
mensual
Fecha
fin
TIPO DE INGRESO
Del Trabajo
Otras instituciones u
organismos
Seguridad Social Contributivas
Rentas de
propiedades
Seguridad Social no
Contributivas
Servicios Sociales (rentas Básicas
o mínimas)
Pensiones de otros
hogares
Otros ingresos
Sin ingresos
Cantidad mensual
Fecha fin
SITUACIÓN ECONÓMICA/ GASTOS CANTIDAD al MES/euros)
TIPO DE GASTO
Observaciones:
Cantidad mensual
Alquiler vivienda
Suministros (agua, luz, gas..)
Hipoteca vivienda
Otros gastos
VIVIENDA
RÉGIMEN DE TENENCIA:
Especificar coste
Cedida gratuita
Ocupada/Usurpada/Asaltada
Realquilada/subarrendada
Acogido/a en _____________
En servicio de alojamiento
En habitación compartiendo piso
Propiedad (Pagada)
Propiedad (Pagando)
Alquilada/arrendada
Número de personas que viven en la
vivienda
Deudas hipotecarias, especificar :
TIPO DE VIVIENDA:
Alojamiento colectivo
Infravivienda o chabolismo
Vivienda social
Piso o vivienda en buen estado
Piso o vivienda en mal estado
Observaciones:
SALUD
TIPO DE ENFERMEDAD:
COBERTURA SANITARIA
Sin cobertura
Discapacidades:
Física
Psíquica
Seguro privado
Enfermedad mental por: ……………………………………………………
Certificado discapacidad……………..%
Adicciones:
Alcohol
Drogas
Juego
Observaciones:
OTRAS SITUACIONES
Dificultades en el Hogar
PRIMERA VALORACIÓN.
TAS (Seguridad Social)
Reclusos
Grado Dependencia: ……………………………………………
Otras: ………………………………………………………….
Ex-reclusos
Prostitución
Comunidad Gitana
Mendicidad
AUTORIZACIÓN PARA LA RECOGIDA Y TRATAMIENTO DE DATOS
Los datos de carácter personal facilitados y que nos proporcione y/o se generen a lo largo del proceso
de intervención social, de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal, serán incluidos en un fichero titularidad de Cáritas Diocesana de
Valencia1 con la finalidad de prestar un correcto servicio al solicitante y, en su caso, su familia, facilitando
la gestión de las distintas actividades llevadas a cabo por Cáritas Diocesana de Valencia, así como la de
los diferentes servicios prestados.
El solicitante garantiza la veracidad de los datos personales facilitados y se compromete a actualizarlos.
Sus datos podrán ser cedidos parcialmente o en su totalidad a la Confederación de Cáritas Española,
www.caritas.es; asociaciones, plataformas, conferencias, coordinadoras y federaciones vinculadas; a la
Conselleria de Bienestar Social de la Generalitat Valenciana y demás instituciones u organismos públicos
relacionados o encargados de la concesión de ayudas o subvenciones que pudieran resultar de interés,
por ser una exigencia normativa impuesta por la Administración Pública. En cualquier caso, dichas
cesiones se realizan siempre de modo reglado, no pudiendo ser empleados los datos objeto de cesión
para fines distintos de los propios de Cáritas Diocesana de Valencia.
Se pone en su conocimiento que los datos facilitados podrán ser conocidos por el personal, tanto
interno como externo y voluntariado de los distintos departamentos de Cáritas Diocesana de Valencia.
Del mismo modo, nos autoriza, con la marcación de la casilla correspondiente, a:
La captación, grabación y reproducción de imagen y voz del solicitante y, en su caso, su familia,
durante su participación o presencia en las actividades y eventos organizados por Cáritas Diocesana de
Valencia, sea cual sea el medio utilizado para la captación o reproducción de la imagen.
La realización de copias de las captaciones y grabaciones en otros soportes, adaptarlos y
transformarlos con el fin de facilitar su conservación y posterior difusión. Su inclusión, parcial o total y
en cualquier formato, en agendas, carteles, trípticos y demás material utilizado para publicitar, apoyar o
difundir las actividades que sirvan a las propuestas de Cáritas Diocesana de Valencia como son la
intervención social de las personas más necesitadas. Para estos fines el abajo firmante cede de forma no
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Plaza de Cisneros, 5, 46003 de Valencia (España).
Valencia, a ........ de ................................................... de 20…..
Firma del solicitante
1 Cáritas
es una entidad sin ánimo de lucro que trabaja procesos de inserción social y laboral.