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2do 5K CABO ROJO COOP
Nombre y apellidos del participante________________________________________________________
Pueblo_________________________________________________________________ID___________
Fecha de Nac: Mes_____ Día_____ Año______ Edad:_____ Sexo: M____ F____ Núm. BIB_________
Emergencia llamar a:__________________________________ Tel de emergencia_________________
RELEVO
Certifico que soy atleta aficionado y/o de alto rendimiento y que he sido examinado por un médico
autorizado a ejercer la medicina en Puerto Rico y dicho examen revela que estoy física y mentalmente
apto para realizar este evento. Reconozco que este es un evento físicamente extenuante y peligroso,
que la ruta puede tener obstáculos no previstos y estar accidentada y/o resbaladiza y pudiera caer y
lesionarme, que pudiera haber vehículos en tránsito los cuales pudieran atropellarme, que pudiera
tropezar con compañeros que estén participando y pudiera caer y lesionarme, que puede existir
temperatura adversa en el evento donde pudiera perder coordinación, caer y lesionarme. Reconozco
todos estos peligros, sin embargo, deseo participar y asumir todos los riesgos y responsabilidades que
conlleve el evento. En consideración de esta inscripción yo, el/la, abajo firmante, entiendo que estoy
legalmente obligado por este medio, por mí mismo, mis parientes, albaceas y administradores y/o
entrenadores para renunciar y ceder cualquier y todos los derechos a reclamaciones por daños que yo
pudiera sufrir, incluyendo la muerte, contra la corporación D’ vez en cuando Runners, Inc.y sus
miembros, Cabo Rojo COOP, el Municipio de Cabo Rojo, el personal contratado, el personal voluntario,
auspiciadores, co-aspiciadores y sus representantes, herederos y cesionarios por cualquier y todas las
lesiones sufridas por mi participación de la carrera 2do 5K Cabo Rojo Coop. De igual manera, soy
responsable del correcto uso de las instalaciones, que en caso de dañar o causar daño, responderé con
mis propios bienes hasta solucionar la reparación. Además, por la presente otorgo completa autorización
a utilizar fotografías, videos, películas, grabaciones o cualquier otro documento que utilice mi nombre y/o
imagen mía sin recibir compensación o pago.
Y para que conste lo firmo:
________ ____________________
Fecha
_________________________________
Firma
_______________________________________
Firma del padre o tutor que autoriza
CARRERA ORGANIZADA POR D’ VEZ EN CUANDO RUNNERS
INSCRIPCION ADULTOS $10.00, NIÑOS $5.00, NO DEVOLUCIÓN DE DINERO