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X Curso de Neurooncología
Hospital Universitario Ramón y Cajal
29 de Abril 2015
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO
Gliomas de Bajo y
Alto grado
Arrate Querejeta Ayerra
Oncología Radioterápica. H. U. Donostia
Gliomas de Bajo grado
Clasificación
WHO GRADO I
• Astrocitoma Pilocítico
WHO GRADO II
• Astrocitoma Difuso
 Fibrilar.
 Gemistocítico.
 Protoplásmico.
• Oligoastrocitoma
• Oligodendroglioma
Gliomas de Bajo grado
WHO grado I:
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
Generalidades
• Tumores quísticos de lento crecimiento.
• Niños y adultos jóvenes.
• Hemisferios cerebelosos y alrededor del tercer
ventrículo.
• Lesiones captantes por TC y RM.
Tratamiento Radioterápico
• Curables si resección completa.
• La RT no ha demostrado tener un impacto favorable en
cuanto a supervivencia o prevención de progresión →
evitar como manejo terapéutico inicial (incluso con
resección incompleta).
• Indicaciones RT:
▫ Pacientes no quirúrgicos.
▫ Progresión de enfermedad tras cirugía.
• Dosis: 54 Gy.
Gliomas de Bajo grado
WHO grado II
Generalidades
• Adultos.
• Astrocitoma difuso: los más frecuentes.
• A nivel de los hemisferios cerebrales.
• Síntoma principal: crisis epilépticas.
Generalidades
• Delección 1p19q frecuente en oligodendrogliomas:
▫ Historia natural prolongada.
▫ Aumento de la respuesta a los tratamientos.
• RM craneal:
▫ Baja señal T1.
▫ Alta señal T2.
▫ Ausencia de captación.
▫ Calcificaciones en el 60% de los oligodendrogliomas.
Astrocitoma Difuso
T1-Gadolinio
T2-Flair
Oligodendroglioma
T1-Gadolinio
T2-Flair
Tratamiento Radioterápico
• La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa.
• Tratamientos adicionales (QT o RT) son necesarios.
• Los avances técnicos tanto en el diagnóstico radiológico
como en la oncología radioterápica han mejorado la
planificación y la administración del tratamiento
radioterápico.
¿Cuándo es el
momento óptimo?
EORTC 22845
311 pacientes randomizados
RT adyuvante (54 Gy en 6 semanas) vs seguimiento
Mediana de seguimiento: 8 años
EORTC 22845
SUPERVIVENCIA LIBRE DE
PROGRESIÓN
5.4 vs 3.7 years
EORTC 22845
SUPERVIVENCIA GLOBAL
7.4 vs 7.2 years
EORTC 22845
Ausencia de beneficio en cuanto a
supervivencia global
Reservar la RT para la progresión,
evitando a su vez la toxicidad
secundaria
¿Y la dosis de
tratamiento adecuada?
203 pacientes randomizados
64.8 Gy vs 50.4 Gy
Supervivencia Global
Necrosis por RT
EORTC 22844
379 pacientes randomizados
59.4 Gy en 33 fracciones vs 45 Gy en 25 fracciones
EORTC 22844
Mediana de Seguimiento 74 meses (mínimo 54 meses)
Dosis RT: 50-54 Gy
Balance aceptable entre
eficacia y toxicidad.
Por tanto…
• Se recomienda la RT postoperatoria si:
▫ Persisten síntomas neurológicos secundarios al tumor.
▫ Factores de mal pronóstico (Pignatti et al; JCO 2002):





Edad ≥ 40 años.
Histología astrocítica pura.
Tumor ≥ 6 cm.
Tumor que sobrepasa la línea media.
Déficit neurológico previo a la cirugía.
• Pacientes asintomáticos o con síntomas limitados y sin
factores de mal pronóstico asociados: posponer la RT.
Técnica de RT
• Irradiación focal.
• Administración de contraste no útil → lesiones no
captantes.
• RT 3D-IMRT.
• RT hiperfraccionada o RT estereotáctica fraccionada no
han demostrado ningún beneficio.
Técnica de RT
• Volúmenes de tratamiento:
▫ GTV: lesión captante en T2 por RM.
▫ PTV: GTV + 1.5-2 cm de margen.
• Dosis:
▫ 50.4-54 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.
GTV
PTV
GTV
PTV
Efectos secundarios RT
• Agudos:
▫
▫
▫
▫
▫
Alopecia.
Astenia.
Anorexia.
Cefalea.
Empeoramiento de los síntomas neurológicos.
Efectos secundarios RT
• Tardíos:
▫ En función de la localización: pérdida de audición,
hipopituitarismo..
▫ Radionecrosis.
▫ Deterioro neurocognitivo.
▫ Pseudoprogresión.
▫ Alteraciones cerebrovasculares.
▫ SMART (Stroke-like Migraine Attacks after
Radiation Therapy).
Vasculopatía Microhemorrágica postRT
SMART: Stroke-like Migraine attacks After
Radiation Therapy
• Disfunción neurológica episódica reversible.
▫ Cefalea.
▫ Focalidad neurológica transitoria.
▫ Crisis epilépticas focales.
• Años después de radioterapia holocraneal.
• Engrosamiento giral con captación de contraste.
▫ Predominio parieto-occipital.
Tomek et al. Neurologist 2015; 19: 49-52
Gliomas de Alto Grado
Generalidades
• 35-45% de los tumores primarios cerebrales.
• Dos grupos:
▫ Gliomas Anaplásicos:
 Astrocitoma Anaplásico.
 Oligodendroglioma Anaplásico.
 Oligoastrocitoma Anaplásico.
▫ Glioblastoma.
• Hemisferios cerebrales.
• Grado III y IV de la WHO.
Generalidades
• Clínica:
▫ Síntomas en relación a efecto masa y aumento de la
presión intracraneal → cefalea.
▫ Síntomas neurológicos focales.
• Diseminación:
▫ Extensión directa a los lóbulos adyacentes.
▫ Diseminación a través del LCR en el 10% de los casos.
▫ Metástasis fuera del SNC muy infrecuente.
Generalidades
• RM:
▫ Captación en secuencia T1-Gadolinio.
▫ Visualización de edema peritumoral en secuencias T2Flair.
Tratamiento Radioterápico
• A pesar de realizar una resección completa la tasa de
recurrencia es muy elevada.
• RT adyuvante: mejora el control local y la supervivencia.
• El beneficio de la RT en cuanto a supervivencia fue
demostrado en pacientes tratados con RT holocraneal →
al menos 3 ensayos randomizados realizados en el año
1970.
• Dosis adecuadas son necesarias para maximizar el
beneficio en cuanto a supervivencia.
303 pacientes randomizados
Tratamiento de Soporte
BCNU
Radioterapia (holocraneal, 5000-6000 rads)
BCNU + Radioterapia
Estudio retrospectivo: 91 pacientes con glioma maligno (64
GBM; 27 AA)
Biopsia estereotáctica y posterior RT
GBM
Dosis RT
50-60 Gy
< 50-60 Gy
Supervivencia 19 semanas 11 semanas
Media
AA
50-60 Gy
27 semanas
< 50-60 Gy
11 semanas
626 pacientes randomizados
Radioterapia (holocraneal; 6000rads)
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads + 1000 rads)
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + BCNU
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + Metil-CCNU + DTIC
71 pacientes afectos de glioma de alto grado.
Tratados con RT 3D; 70-80 Gy.
47 recidivas → 36 pacientes disponibles para estudio.
En 25 pacientes el 95% del volumen de la recidiva estaba
dentro de la región que había recibido altas dosis de RT
inicialmente.
Técnica de RT
• La RT focal es el tratamiento estándar.
▫ Recidiva 2 cm alrededor de la tumoración primaria en
el 80-90% de los casos.
• RT 3D o IMRT:
▫ Menor irradiación de tejido cerebral sano.
▫ IMRT muy útil en caso de proximidad con órganos de
riesgo.
RT 3D
IMRT
Técnica de RT
Radiocirugía
Estereotáctica
Fraccionada
Braquiterapia
Intersticial
Protonterapia
No beneficio
en
supervivencia
Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento:
▫ GTV: lesión tumoral (captación de contraste en
secuencia T1 de RM).
▫ CTV: GTV + edema (visualizado en secuencia T2 de
RM).
▫ PTV:
 PTV 1: CTV + margen (2 cm).
 PTV 2: GTV + margen (2 cm).
Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento (pacientes intervenidos):
▫ CTV:
 CTV 1: lecho quirúrgico + edema (considerar la
extensión de la lesión tumoral y el edema en la RM
preoperatoria).
 CTV 2: lecho quirúrgico (considerar la extensión de
la lesión tumoral en la RM preoperatoria).
▫ PTV:
 PTV 1: CTV 1 + margen (2 cm).
 PTV 2:CTV 2 + margen (2 cm).
Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento:
▫ CTV:
 Lesión captante en T1-gadolinio + 2.5 cm.
o
 Alteración de señal en T2-Flair + 1.5 cm.
▫ PTV:
 CTV + 0.3-0.5 cm.
Dosis de RT
• 59.4-60 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.
▫ 59.4 a 1.8 Gy/fr en gliomas grado III.
▫ 60 Gy a 2 Gy/fr en gliomas grado IV.
• Pacientes ancianos o con mal performance
status:
▫ 30-40 Gy a 2.67-3 Gy/fr en 10-15 fracciones.
Planificación de Radioterapia
COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT
1ª VISITA ONCO MÉDICA
CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES
DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN
PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
Simulación
• Posicionamiento:
▫ Decúbito supino.
▫ Hiperflexión cervical.
Simulación
• Inmovilización:
▫ Marco de fijación.
▫ Reposacabezas.
▫ Máscara termoplástica.
Simulación
• Realización de estudio de TAC:
▫ Con contraste.
▫ Cortes cada 25 mm.
▫ Desde el límite superior de la calota hasta el límite
inferior por debajo del cuerpo vertebral C1 (C3-C4).
COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT
1ª VISITA ONCO MÉDICA
CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES
DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN
PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
Definición Volúmenes de
Tratamiento
Criterios ICRU = International Commission on Radiation
Units (Comisión Internacional de Unidades y Medidas
de Radiación).
Lenguaje común en Oncología radioterápica
▪ Definir los volúmenes a irradiar.
▪ Decidir la intención terapéutica: radical o paliativo.
▪ Prescribir la dosis de radiación tanto a la zona de
enfermedad como a los órganos de riesgo.
Definición Volúmenes de
Tratamiento
• GTV (Gross Tumor Volume): Volumen Tumoral Macroscópico.
▫ Extensión y localización demostrable de crecimiento
maligno.
• CTV (Clinical Tumor Volume):Volumen Blanco Clínico.
▫ Volumen de tejido que contiene un GTV demostrable o
enfermedad maligna subclínica.
• PTV (Planning Target Volume): Volumen Blanco de
Planificación.
▫ Un concepto geométrico → asegurar que la dosis prescrita
es realmente administrada al CTV.
Fusión TAC – RM
T1-Gadolinio
T2-Flair
Definición Volúmenes de
Tratamiento
Órganos de Riesgo
• RT 2D
• Tablas de Emami
• RT 3D
• IMRT
• QUANTEC (Quantitative
Analysis of Normal Tissue
Effects in the Clinic)
COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT
1ª VISITA ONCO MÉDICA
CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES
DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN
PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
Planificación
• Radiofísicos hospitalarios y Técnicos de Radioterapia.
▫ Generar una configuración de haces de radiación
acorde al volumen de tratamiento definido por el
radioterapeuta. Objetivos:
 El 95% de la dosis prescrita cubra el 95% del
volumen.
 Dosis máxima de 107% con respecto a la dosis
prescrita, respetando las dosis de tolerancia en los
órganos de riesgo.
Verificación/Puesta en Máquina
Tratamiento
GRACIAS