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Versión:Junio 2015
MODALIDAD A SOLA FIRMA
MESA DE ENTRADA
Fecha___/___/_____
OFICIAL RECEPCIONISTA
Sres. Consejo de Administración
Fecha:___/____/_____
Sello y Firma
Solicito la suma de:___________________G._________________________
Hora:____:_____
Destino:_______________________________________________________
Documentos Completos Si
Plazo:______________Deseo Retirar Neto
Si
No
Cancelación de crédito vigente
Si
No
Cancelación de Saldo de Tarjeta de Crédito
Si
No
Póliza de Accidentes Personales
Beneficiario/s
Sistema:
Francés
PROPIO
CONYUGE
No
GARANTIDO
Alemán
Me someto a los Tribunales de la Ciudad de Asunción y a pagar en las oficinas de la Cooperativa. Asimismo me someto a las
disposiciones estatutarias y reglamentaciones de la Cooperativa Mburicaó Ltda. que declaro/amos conocer.
Firma Cónyuge
Firma del Solicitante
INFORME DE ADMINISTRACION
Crédito a Cancelar:
Nº
PROPIO
Secuencia
CONYUGE
Saldo
Cuota
GARANTIDO
Plazo
Garantía
Tipo
12DETALLE DEL PRÉSTAMO
RELACION APORTE/PRÉSTAMO:
Nº Solicitud:
APORTE: G.
% del monto solicitado
CUOTA G.
% sobre el ingreso bruto
Recuperación: G.
Antigüedad:
Aprobado
Ingreso Demostrado:
% sobre el Ingreso Neto:
RIESGO PRESTAMOS DEDUCIDOS LOS APORTES
Jefe/a de Créditos
o Encargado/a Agencia
Oficial de Crédito
RESOLUCIÓN
CATEGORIA
DE PAGOS
JEFATURA O ENCARGADO
No Aprobado
Monto G._________________
GERENCIA
VºBº Gerente/a
COMITÉ DE CREDITOS
En fecha:___/____/______
Tasa de Int.:________%
Plazo:________
CONSEJO DE ADMINIST.
Acta Nº:___________
TIPO:_________________________________
Condiciones de Préstamo:
Firma Responsable
Firma Responsable
Firma Responsable
Versión:Junio 2015
COOPERATIVA MBURICAÓ LTDA.
SOLICITUD DE CRÉDITO
DATOS DEL/A SOLICITANTE
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento
C.I.Nº:
Nacionalidad:
Separación de Bienes:
Estado Civil:
Dirección:
Socio Nº:
____/____/_____
No
Si
Nº
E-mail:
Cel:
Tél.Part.:
Ciudad:
Profesión:
INFORMACIÓN FINANCIERA
Jubilado
Nombre de la Empresa:
Dirección:
Antigüedad:
Otros
Teléfono:
Independiente
Nº Hijos:
Barrio:
DATOS LABORALES DEL/A SOLICITANTE
Dependiente
Nivel Académico
IVA
1-
Gs.
2-
Cargo:
3-
Ingreso Gs.:
Total Promedio:
IPS Gs.
E-mail:
Mes
Gs.
DATOS DEL/A CONYUGE
Nombres:
Apellidos:
____/____/______
E-mail:
Celulares:
Socio Nº:
DATOS LABORALES DEL/A CONYUGE
Dependiente
INFORMACIÓN FINANCIERA
Nombre de la Empresa:
Dirección:
Antigüedad:
Independiente
Jubilado
IVA
1-
Mes
Gs.
2-
Cargo:
3-
Ingreso Gs.:
Teléfono:
Otros
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
C.I.Nº:
Profesión:
Total Promedio:
IPS Gs.
Gs.
E-mail:
Vivienda:
Propia
Propietario/a del inmueble ubicado en: Dirección-Barrio-Ciudad
12Valor actual Gs.
Nº Finca
Está Hipotecado?
1-
Si
No
2-
Si
No
Otros:...........................
Alquilada
Familiar
INMUEBLE/S
Cta. Catastral
Distrito
Está Escriturado?
Saldo a Pagar
Cuota Mensual
VEHÍCULO/S
Modelo
Vehículo Marca
1-
Valor Actual
Saldo a Pagar
Cuota Mensual
2INGRESOS Y EGRESOS
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES
Sueldo
Gs.
Alquiler
Gs.
Ingreso Conyuge
Gs.
Servicios Básicos(Ande,Essap,Copaco,Cable)
Gs.
Ingreso Promedio (independiente)
Gs.
Gastos Familiares(Alimentación,
Gs.
Honorarios Prof.(Promedio)
Gs.
Gastos Personales
Gs.
Cuotas Comerciales/financieras
Gs.
Servicio Doméstico
Combustible/Pasaje
Gs.
Gs.
TOTAL
Gs.
Otros Ingresos
JUB.
PENS.
GIRO
MESADA
TOTAL
ALQ
Gs.
Gs.
UBICACIÓN DEL DOMICILIO
A...........cuadras de........................................................
Zona:.............................................................................
REFERENCIAS
Parientes y/o amigos que no residan con el/la solicitante)
Nombre y Apellido:
Dirección:
Tel.Part:
Cel:
Tel.Part:
Dirección:
REFERENCIA DE UN FAMILIAR QUE VIVE EN CASA PROPIA
Nombre y Apellido:
Tel.Part:
Dirección:
Cel:
Nombre y Apellido:
Cel:
Con carácter de declaración jurada expreso que los datos consignados precedentemente son verídicos y podrán ser verificados por la Cooperativa si así lo deseare.Por el presente instrumento, se autoriza en
forma irrevocable, otorgando suficiente mandato en los términos del Art.917,inc.A)del Código Civil, para que por propia cuenta o a través de empresas especializadas de nuestro medio puedan recabar información
referente a nuestra situación patrimonial, solvencia económica, o cumplimiento y/o certificación de los datos proveídos a fin de que puedan contar con los elementos de juicio y análisis necesarios para la concesión
del crédito que nos encontramos gestionando ante la Cooperativa, de igual manera y en los mismos términos, se autoriza para que en caso de atraso superior a los 90(noventa) días en el pago del presente crédito
o cualquier otra deuda pendiente que mantenga con esta Cooperativa incluyan nuestros nombres en el Registro General de Morosos de Informconf u otra entidad similar contratada por la Cooperativa, como así
también proporcionar dicha información a terceros interesados. La eliminación de dichos registros se realizará bajo los términos establecidos en la Ley Nº1682.
FIRMA DEL/A SOCIO/A
Nº Socio:...................
FIRMA DEL/A CONYUGE
Nº Socio:...................