1. Healthcare

MCS Classicare Advanced Health (OSS PDS),
Premium Health (OSS), Essential (OSS PDS), InteliCare (OSS), B-Max
(OSS), Grupos Medicare (OSS PDS)
2014 Formulario 1
(Lista de Medicamentos Cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
HPMS Formulario Aprobado ID 14516, Versión 27
Última actualización: Octubre/2014
Este formulario se actualizó el octubre de 2014. Para obtener información más reciente o hacer preguntas,
comuníquese con nosotros, número de Servicios al Cliente al teléfono 787-620-2530 (Área Metro) o al 1- 866627-8183 (libre de costos) o, para usuarios de TTY, 1-866-627-8182, Nuestro horario de servicio es de lunes
a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m, o visite la página web de MCS www.mcsclassicare.com.
Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este
documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa
MCS Classicare. Cuando hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa MCS Classicare.
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado
el 01 de noviembre de 2014. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros.
Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y
en la última página del formulario.
En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el
1 de enero de 2015.
¿Qué es el Formulario de MCS Classicare?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por MCS Classicare junto con un equipo
de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de
un programa de tratamiento de calidad. MCS Classicare generalmente cubre los medicamentos que se
encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta
médica se presente en una farmacia de la red de MCS Classicare, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener
más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta.
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¿Puede cambiar el Formulario?
En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2014 que se cubría al inicio del año,
no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2014, a
menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique
información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de
cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los
afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido
para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante
que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que
se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede
ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de
cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo
compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de
que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un
medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés)
considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira
el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la
notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 01
de noviembre de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre
MCS Classicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página
y en la parte de atrás del formulario.
Para las actualizaciones / cambios al formulario a mediados de año, por favor visite nuestra página
web Página web de MCS Classicare www.mcsclassicare.com sección anejo al formulario. En caso de
cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se le notificará a todos
los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). En adición, el
formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se
publicará en nuestro portal de Internet Página web de MCS Classicare http://www.mcsclassicare.com.
¿Cómo se utiliza el Formulario?
Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario:
Condición médica
El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en
categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los
medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “Agentes
Cardiovasculares”. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la
lista que comienza en la página 8. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su
medicamento.
Listado alfabético
Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la
página 104. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en
este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice.
Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el
que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el
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nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
MCS Classicare cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo
ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos
que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos
y límites pueden ser:

Autorización previa: MCS Classicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización
previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de MCS Classicare
antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, MCS Classicare no puede cubrir
el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad de
medicamento que cubre MCS Classicare. Por ejemplo, MCS Classicare proporciona 30 unidades
por receta para Crestor ®. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.

Terapia en etapas: En algunos casos, MCS Classicare requiere que primero pruebe con ciertos
medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad.
Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, MCS
Classicare puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el
Medicamento A no funciona en usted, MCS Classicare no cubrirá el Medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que
comienza en la página 8. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a
medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web www.mcsclassicare.com. Nuestra información
de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del
formulario.
O puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de
medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una
excepción al formulario de MCS Classicare?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo
solicitar una excepción.
¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)?
Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de
medicamentos recetados de Medicare. MCS Classicare paga determinados medicamentos de venta libre.
MCS Classicare le proporciona estos medicamentos de venta libre sin costo. El costo para MCS Classicare
de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es
decir, la cantidad que usted paga no cuenta el periodo sin cobertura.)
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con
Servicios al Cliente y confirmar si su medicamento está cubierto.
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Si sabe que MCS Classicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedir a Servicios al Cliente, una lista de medicamentos similares que cubre MCS
Classicare. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún
medicamento similar que cubra MCS Classicare.

Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte
a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de MCS Classicare?
Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos
tipos de excepciones que nos puede solicitar.

Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se
aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted
no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento si este
medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el la cantidad que
debe pagar por el medicamento.

Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su medicamento. Por ejemplo,
para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad del medicamento que cubriremos.
Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y
cubramos una cantidad mayor.
En general, MCS Classicare solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones
adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un
efecto adverso en su salud.
Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel
4, nivel 2 o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel 4, nivel 2 o
excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el
médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas
de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente
(rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una
decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión
antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción?
Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen
parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro
formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra
autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe
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cambiar
por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el
medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso,
puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro
plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus
medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta
para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no
pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días.
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le
hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días y hasta 98 días, conforme al incremento de
dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos
medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento
que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya
pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese
medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una
excepción al formulario.
MCS Classicare tiene una política del proceso de transición para los afiliados nuevos y existentes del plan.
El proceso de transición se aplica a los afiliados recientemente elegibles a un plan de Medicare Parte D de
otra cubierta, la transición de los afiliados de un plan a otro después del inicio de un año del plan (es decir,
después del 1 de enero), el movimiento de los afiliados dentro o fuera de las instalaciones de un LTC, o los
afiliados actualmente inscritos en un plan de MCS Classicare afectados por cambios en el formulario de un
año del plan a otro. El copago y la participación en los costos para las reclamaciones de transición se
procesan de acuerdo con el diseño de beneficio completo de la persona inscrita. MCS Classicare extiende
su proceso de transición de un año contrato a otro si un afiliado se inscribe en un plan con una fecha de
inscripción efectiva en 01 de noviembre o 1 de diciembre y necesite acceso a un suplido de transición. Una
notificación por escrito es enviada a la persona afiliada posterior a un despacho temporero recibido durante
el período de transición. El aviso está en conformidad con las guías de Medicare y contiene la siguiente
información: una explicación del suplido temporero de transición que el afiliado recibió durante el período
de transición, las instrucciones para trabajar con MCS Classicare y el médico del afiliado para identificar
alternativas terapéuticas apropiadas que se encuentran en los formularios de MCS Classicare o los
formularios de solicitud de excepción (disponibles para el afiliado a través de correo electrónico, página
Web o fax) para los medicamentos del formulario que necesitan una autorización previa o terapia
escalonada, una explicación del derecho del afiliado para solicitar una excepción, y una descripción del
procedimiento para solicitar una excepción. Para obtener más información sobre nuestra política de
transición, por favor visite nuestro sitio web Página web de MCS Classicare www.mcsclassicare.com
Para obtener más información
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de MCS Classicare, consulte
su Evidencia de Cobertura y demás material del plan.
Si tiene preguntas acerca de MCS Classicare, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la
última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
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usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite la página web de medicare www.medicare.gov.
Formulario de MCS Classicare
El formulario a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cubierta a
acerca de los medicamentos que cubre MCS Classicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento
en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 104.
En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están
en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR ®) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva
minúscula (por ejemplo, simvastatin).
La información en la columna Requisitos/Límites le indica si MCS Classicare tiene algún requisito parcial
de cobertura de su medicamento.
La segunda columna especifica el nivel de costo compartido para sus medicamentos recetados. A
continuación se describen los 5 niveles de costo compartido:





Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
de Costo Compartido
de Costo Compartido
de Costo Compartido
de Costo Compartido
de Costo Compartido
1 - medicamentos
2 - medicamentos
3 - medicamentos
4 - medicamentos
5 - medicamentos
genéricos
genéricos no preferidos
de marca preferida
marca no preferida
especializados
La información en la columna Requisitos/Limitaciones le indica si MCS Classicare tiene algún
requisito especial para la cubierta de su medicamento. Los límites y requisitos son abreviados como sigue:
o PA: Requerimos que usted o su médico obtenga una pre autorización para ciertos medicamentos antes
de despachar su(s) medicamento(s).
o QL: Limitamos la cantidad del medicamento cubierto dentro de un periodo específico de tiempo.
o ST: Le requerimos que primero utilice ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes
que cubramos otro medicamento para esa condición.
o LA: Este medicamento puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más
información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Centro de Llamadas de Servicio al
(787) 620-2530 (Área Metro) o 1-866-627-8183 (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar al 1-866-627-8182.
o CG: Le proveemos cubierta adicional para este medicamento recetado en la brecha de cubierta. Por
favor consulte su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta.
o MO: Le proveemos cubierta para este medicamento a través de farmacia por correo. Para ciertos tipos
de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red del plan. Nuestro
servicio de medicamentos por correo requiere que ordene un suministro de 90 días. Para obtener
las solicitudes e información sobre cómo obtener sus medicamentos por correo:
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1)
Llame al Centro de Llamadas de Servicio:
 1-866-288-5290
 Usuarios de TTY llama al 1-888-206-8041
 Fax1-800-893-2299
Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 10:00 p.m.
2) Acceda nuestra página de Internet Página web de MCS Classicare www.mcsclassicare.com
 Seleccione Conoce la Parte D
 Seleccione Formulario de Medicamentos Recetados
 Busque Programa de Medicamentos por Correo donde puede encontrar la Solicitud de Servicio
por Correo en formato PDF
3) Complete la solicitud y envíela por fax al 1-800-893-2299 o por correo a:
Catamaran Home Delivery
PO BOX 166
Avon Lake, Ohio 44012–9927
4) Si usted quiere saber el status de su orden por correo puede acceder la siguiente página de Internet:
Página web de medicamentos por correo https://catamaranhomedelivery.com
o HI: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más
información, llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787) 620-2530 (Área Metro) o 1-866-6278183 (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m Usuarios de TTY deben llamar al
1-866-627-8182.
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
acamprosate oral tablet,delayed release (DR/EC)
333 mg
2
MO; CG
dexamethasone sodium phosphate injection
solution 10 mg/mL
2
MO
fluocinonide topical cream 0.1 %
1
hydrocortisone butyr-emollient topical cream 0.1
%
2
Physiosol Irrigation irrigation solution 140-5-3-98
mEq/L
2
Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrgeno
raloxifene oral tablet 60 mg
2
MO
2
QL (3 EA per 28 days)
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
2
PA; MO
donepezil oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg
2
PA; MO; QL (31 EA per 31 days)
donepezil oral tablet,disintegrating 10 mg, 5 mg
2
PA; MO; QL (31 EA per 31 days)
EXELON ORAL SOLUTION 2 MG/ML
3
PA; MO
EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
13.3 MG/24 HOUR, 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24
HR
3
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 16
mg, 24 mg, 8 mg
2
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
galantamine oral solution 4 mg/mL
2
PA; MO; QL (180 ML per 30 days)
galantamine oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg
2
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg,
4.5 mg, 6 mg
2
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
3
PA; MO; QL (300 ML per 30 days)
Estrgenos
Xulane transdermal patch weekly 150-35 mcg/24
hr
Vitaminas
niacin oral tablet extended release 24 hr 1,000 mg,
500 mg, 750 mg
Agentes Antidemencia
Agentes Antidemencia, Otros
ergoloid oral tablet 1 mg
Inhibidores De Colinesterasa
N-Metil-D-Aspartato (Nmda) Receptor Antagonista
NAMENDA ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML
1
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
NAMENDA ORAL TABLET 10 MG, 5 MG
3
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
NAMENDA TITRATION PAK ORAL
TABLETS,DOSE PACK 5-10 MG
3
PA
NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER
24HR DOSE PACK 7-14-21-28 MG
3
PA; MO; QL (28 EA per 365 days)
NAMENDA XR ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 14 MG, 21 MG,
28 MG, 7 MG
3
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
2
MO; CG
dantrolene oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
2
MO
tizanidine oral tablet 2 mg, 4 mg
2
MO
allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg
1
MO; CG
allopurinol sodium intravenous recon soln 500 mg
2
CG; HI
colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg
2
COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG
3
MO
probenecid oral tablet 500 mg
2
MO
ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG
3
ST; MO
Agentes Antiespasticidad
Agentes Antiespasticidad
Agentes Antigota
Agentes Antigota
Agentes Antiinflamatorios
Analgésicos
diclofenac sodium topical gel 3 %
2
Agentes Antimiasténicos
Parasimpatomimticos
guanidine oral tablet 125 mg
2
MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5 ML
3
MO
MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 180 MG
3
MO
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
2
MO
REGONOL INJECTION SOLUTION 5 MG/ML
3
HI
Agentes Antimigraña
Agentes De La Migraña
1
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
dihydroergotamine injection solution 1 mg/mL
2
QL (24 ML per 28 days)
MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY 2-100
MG
3
QL (20 EA per 28 days)
MIGRANAL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
0.5 MG/PUMP ACT. (4 MG/ML)
4
QL (28 ML per 28 days)
naratriptan oral tablet 1 mg, 2.5 mg
2
QL (9 EA per 30 days)
RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG
3
ST; QL (9 EA per 30 days)
rizatriptan oral tablet 10 mg, 5 mg
2
QL (12 EA per 28 days)
rizatriptan oral tablet,disintegrating 10 mg, 5 mg
2
QL (12 EA per 28 days)
sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20
mg/actuation, 5 mg/actuation
2
sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg
2
QL (9 EA per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6
mg/0.5 mL
2
QL (6 ML per 28 days)
sumatriptan succinate subcutaneous solution 6
mg/0.5 mL
2
QL (6 ML per 28 days)
zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg
2
MO; QL (9 EA per 30 days)
zolmitriptan oral tablet,disintegrating 2.5 mg, 5
mg
2
MO; QL (9 EA per 30 days)
timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg
2
MO
topiramate oral capsule, sprinkle 25 mg
2
MO
amantadine HCl oral capsule 100 mg
2
MO; CG
amantadine HCl oral syrup 50 mg/5 mL
2
MO; CG
amantadine HCl oral tablet 100 mg
2
MO; CG
entacapone oral tablet 200 mg
2
MO
STALEVO 100 ORAL TABLET 25-100-200 MG
3
MO
STALEVO 125 ORAL TABLET 31.25-125-200
MG
3
MO
STALEVO 150 ORAL TABLET 37.5-150-200
MG
3
MO
La Serotonina (5-Ht) 1B/1D Receptor Antagonista
Profiláctico
Agentes Antipárkinson
Agentes Antiprkinson, Otros
1
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
STALEVO 200 ORAL TABLET 50-200-200 MG
3
MO
STALEVO 50 ORAL TABLET 12.5-50-200 MG
3
MO
STALEVO 75 ORAL TABLET 18.75-75-200 MG
3
MO
TASMAR ORAL TABLET 100 MG
5
MO
APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 10
MG/ML
5
PA; MO; QL (60 ML per 30 days)
bromocriptine oral capsule 5 mg
2
MO; CG
bromocriptine oral tablet 2.5 mg
2
MO; CG
pramipexole oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5
mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg
2
MO
ropinirole oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg,
3 mg, 4 mg, 5 mg
2
MO
ropinirole oral tablet extended release 24 hr 12
mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg
2
MO
benztropine injection solution 2 mg/2 mL
2
PA; CG; HI
benztropine oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
1
PA; MO; CG
trihexyphenidyl oral elixir 0.4 mg/mL
1
PA; MO
trihexyphenidyl oral tablet 2 mg, 5 mg
1
PA; MO
AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
selegiline HCl oral capsule 5 mg
2
MO
selegiline HCl oral tablet 5 mg
2
MO
Agonistas De La Dopamina
Anticolinrgicos
Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B)
Precursores De La Dopamina / Inhibidores Del Ácido L-Aminoácidos Descarboxilasa
carbidopa oral tablet 25 mg
2
MO; CG
carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100
mg, 25-250 mg
2
MO; CG
carbidopa-levodopa oral tablet extended release
25-100 mg, 50-200 mg
2
MO; CG
carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 10100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
2
MO; CG
1
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.550-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg,
31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200
mg
Nivel
Requerimientos/Límites¹
2
MO
acebutolol oral capsule 200 mg, 400 mg
2
MO; CG
atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
1
MO; CG
betaxolol oral tablet 10 mg, 20 mg
2
MO; CG
bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg
2
MO; CG
BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5
MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg,
6.25 mg
2
MO
COREG CR ORAL CAPSULE, ER
MULTIPHASE 24 HR 10 MG, 20 MG, 40 MG,
80 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
labetalol intravenous solution 5 mg/mL
2
HI
labetalol oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg
2
MO
metoprolol succinate oral tablet extended release
24 hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
2
MO
metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5
mL
2
HI
metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50
mg
1
MO
nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg
1
MO
pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg
2
MO
propranolol intravenous solution 1 mg/mL
2
HI
propranolol oral capsule,extended release 24 hr
120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg
2
MO
propranolol oral solution 20 mg/5 mL, 40 mg/5
mL
2
MO
propranolol oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60
mg, 80 mg
2
MO
Agentes Cardiovasculares
Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos
Agentes Cardiovasculares
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ADVICOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE
24 HR 1,000-20 MG, 1,000-40 MG, 500-20 MG,
750-20 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
Afeditab CR oral tablet extended release 30 mg,
60 mg
2
CG
ALDACTAZIDE ORAL TABLET 50-50 MG
3
MO
amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg
2
MO; CG
amlodipine oral tablet 10 mg, 2.5 mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
amlodipine oral tablet 5 mg
2
MO; CG; QL (45 EA per 30 days)
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 1020 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg,
2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
amlodipine-benazepril oral capsule 10-20 mg, 1040 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
AMTURNIDE ORAL TABLET 150-5-12.5 MG,
300-10-12.5 MG, 300-10-25 MG, 300-5-12.5 MG,
300-5-25 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg, 5025 mg
1
MO; CG
AZOR ORAL TABLET 10-20 MG, 10-40 MG, 520 MG, 5-40 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg
1
MO; CG; QL (240 EA per 30 days)
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 20-12.5
mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg
1
MO; CG; QL (120 EA per 30 days)
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25
mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg
1
MO; CG
CADUET ORAL TABLET 10-10 MG, 10-20 MG,
10-40 MG, 10-80 MG, 2.5-10 MG, 2.5-20 MG,
2.5-40 MG, 5-10 MG, 5-20 MG, 5-40 MG, 5-80
MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 1612.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15
mg, 25-25 mg, 50-15 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 50-25
mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
Cartia XT oral capsule,extended release 24hr 120
mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
2
MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Cholestyramine Light oral powder in packet 4
gram
2
MO
colestipol oral granules 5 gram
2
MO
colestipol oral tablet 1 gram
2
MO
digoxin injection solution 250 mcg/mL
1
HI
digoxin oral solution 50 mcg/mL
1
MO
digoxin oral tablet 125 mcg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
digoxin oral tablet 250 mcg
1
PA; MO
DILT-CD oral capsule,extended release 24hr 300
mg
2
MO
DILT-XR oral capsule,ext release degradable 120
mg, 180 mg, 240 mg
2
MO
diltiazem HCl intravenous solution 5 mg/mL
2
HI
diltiazem HCl oral capsule, extended release 180
mg, 360 mg, 420 mg
2
MO
diltiazem HCl oral capsule,extended release 12 hr
120 mg, 60 mg, 90 mg
2
MO
diltiazem HCl oral capsule,extended release 24hr
120 mg, 240 mg, 300 mg
2
MO
diltiazem HCl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg,
90 mg
2
MO
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-12.5
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
EXFORGE ORAL TABLET 10-160 MG, 10-320
MG, 5-160 MG, 5-320 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
EXFORGE HCT ORAL TABLET 10-160-12.5
MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5
MG, 5-160-25 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
felodipine oral tablet extended release 24 hr 10
mg, 2.5 mg, 5 mg
2
MO
FIRAZYR SUBCUTANEOUS SYRINGE 30
MG/3 ML
5
PA
fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 20-12.5
mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 15012.5 mg, 300-12.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg
2
MO
JUVISYNC ORAL TABLET 100-10 MG, 100-20
MG, 100-40 MG
4
ST; MO
KYNAMRO SUBCUTANEOUS SYRINGE 200
MG/ML
5
PA; MO; QL (1 ML per 7 days)
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg, 20-12.5 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 20-25
mg
1
MO; QL (120 EA per 30 days)
losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 100-12.5
mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
LOVAZA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3
MO; QL (120 EA per 30 days)
Matzim LA oral tablet extended release 24 hr 180
mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet 100-25
mg, 100-50 mg, 50-25 mg
2
MO
moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-12.5
mg, 7.5-12.5 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-25
mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg,
80-5 mg
1
MO
NIASPAN EXTENDED-RELEASE ORAL
TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 1,000
MG, 500 MG, 750 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
nicardipine oral capsule 20 mg, 30 mg
2
MO
Nifediac CC oral tablet extended release 90 mg
2
Nifedical XL oral tablet extended release 24hr 30
mg, 60 mg
2
nifedipine oral tablet extended release 24hr 30 mg,
60 mg, 90 mg
2
nimodipine oral capsule 30 mg
2
nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 17
mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg
2
1
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MO; QL (30 EA per 30 days)
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
omega-3 acid ethyl esters oral capsule 1 gram
2
MO; CG
pentoxifylline oral tablet extended release 400 mg
2
MO
Prevalite oral powder 4 gram
2
MO
propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet 40-25
mg, 80-25 mg
1
MO
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
RANEXA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 1,000 MG
3
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
RANEXA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 500 MG
3
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
SIMCOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE
24 HR 1,000-20 MG, 1,000-40 MG, 500-40 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
SIMCOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE
24 HR 500-20 MG, 750-20 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
spironolacton-hydrochlorothiaz oral tablet 25-25
mg
2
MO
Taztia XT oral capsule, extended release 120 mg,
180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
2
MO
TEKAMLO ORAL TABLET 150-10 MG, 150-5
MG, 300-10 MG, 300-5 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
TEKTURNA ORAL TABLET 150 MG, 300 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
TEKTURNA HCT ORAL TABLET 150-12.5
MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.525 mg
1
MO
triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet 37.5-25
mg, 75-50 mg
1
MO
TYVASO INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 1.74 MG/2.9 ML (0.6 MG/ML)
5
PA; MO; QL (87 ML per 30 days)
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5
mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5
mg
2
MO
VENTAVIS INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 10 MCG/ML, 20 MCG/ML
5
PA; MO; QL (270 ML per 30 days)
verapamil intravenous solution 2.5 mg/mL
2
HI
verapamil oral capsule, 24 hr ER pellet CT 100
mg, 200 mg, 300 mg
2
MO
1
Page 16 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 120
mg, 180 mg, 240 mg
2
MO
verapamil oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg
1
MO
verapamil oral tablet extended release 120 mg,
180 mg, 240 mg
2
MO
ZETIA ORAL TABLET 10 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
clonidine transdermal patch weekly 0.1 mg/24 hr,
0.2 mg/24 hr
2
MO; QL (4 EA per 28 days)
clonidine transdermal patch weekly 0.3 mg/24 hr
2
MO; QL (8 EA per 28 days)
clonidine HCl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg
1
MO
clonidine HCl oral tablet extended release 12 hr
0.1 mg
2
QL (120 EA per 30 days)
midodrine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
2
Agonistas Alfa-Adrenrgicos
Agonistas Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos
doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
prazosin oral capsule 1 mg, 5 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
prazosin oral capsule 2 mg
2
MO; QL (240 EA per 30 days)
terazosin oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
candesartan oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
DIOVAN ORAL TABLET 160 MG, 40 MG, 80
MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
DIOVAN ORAL TABLET 320 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
losartan oral tablet 100 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
losartan oral tablet 25 mg, 50 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg
2
MO
telmisartan-amlodipine oral tablet 40-10 mg, 40-5
mg, 80-10 mg, 80-5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 40-12.5
mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg
2
MO
valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg
2
MO; CG; QL (60 EA per 30 days)
valsartan oral tablet 320 mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
Antagonista Receptores Angiotensina Ii
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Antiarrítmicos
amiodarone intravenous solution 50 mg/mL
2
CG; HI
amiodarone oral tablet 200 mg, 400 mg
2
MO; CG
flecainide oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg
2
MO
mexiletine oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg
1
MO
MULTAQ ORAL TABLET 400 MG
3
MO
PACERONE ORAL TABLET 100 MG
3
MO
Pacerone oral tablet 200 mg
2
MO
propafenone oral capsule,extended release 12 hr
225 mg, 325 mg, 425 mg
2
MO
propafenone oral tablet 150 mg, 225 mg, 300 mg
2
MO
quinidine gluconate oral tablet extended release
324 mg
2
MO
quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg
1
MO
quinidine sulfate oral tablet extended release 300
mg
2
MO
Sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg
2
MO
sotalol intravenous solution 150 mg/10 mL (15
mg/mL)
2
HI
sotalol oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg
2
MO
Sotalol AF oral tablet 120 mg
2
MO
TIKOSYN ORAL CAPSULE 125 MCG, 250
MCG, 500 MCG
3
MO
amiloride oral tablet 5 mg
2
MO; CG
eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
2
MO
triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 50-25
mg
1
MO
bumetanide injection solution 0.25 mg/mL
2
CG; HI
bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg
2
MO; CG
bumetanide oral tablet 2 mg
2
MO
furosemide injection solution 10 mg/mL
2
HI
Diuréticos, Ahorradores De Potasio
Diuréticos, Curva
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
furosemide oral solution 10 mg/mL, 40 mg/5 mL
2
MO
furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg
2
MO
torsemide intravenous solution 20 mg/2 mL (10
mg/mL)
2
HI
torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg
2
MO
acetazolamide oral capsule, extended release 500
mg
2
MO; CG
acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg
2
MO; CG
methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg
2
MO
chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg
1
MO
chlorothiazide sodium intravenous recon soln 500
mg
4
PA; HI
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg
1
MO
hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg
2
MO
hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50
mg
2
MO
indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg
1
MO
methyclothiazide oral tablet 5 mg
2
MO
metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
2
MO
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg
2
MO
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200
mg, 67 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed
release(DR/EC) 135 mg, 45 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
FENOGLIDE ORAL TABLET 120 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
FENOGLIDE ORAL TABLET 40 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG
4
PA
FIBRICOR ORAL TABLET 105 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
Diuréticos, Inhibidores Anhidrasa Carbónica
Diuréticos, Tiazídicos
Dyslipidemicos Derivados Del Ácido Fíbrico
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
FIBRICOR ORAL TABLET 35 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
gemfibrozil oral tablet 600 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
atorvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80
mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
CRESTOR ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40
MG, 5 MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
fluvastatin oral capsule 20 mg, 40 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
JUVISYNC ORAL TABLET 50-10 MG, 50-20
MG, 50-40 MG
4
ST; MO
LESCOL XL ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 80 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
lovastatin oral tablet 40 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
pravastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
simvastatin oral tablet 80 mg
2
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
Dyslipidemicos, Hmg Coa Reductasa
Inhibidor De La Enzima Convertidora De Angiotensina (Ace)
benazepril oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
1
MO; CG; QL (60 EA per 30 days)
captopril oral tablet 100 mg
1
MO; QL (120 EA per 30 days)
captopril oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20
mg, 5 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
fosinopril oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
lisinopril oral tablet 30 mg, 40 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
moexipril oral tablet 15 mg, 7.5 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
quinapril oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
Vasodilatadores De Acción Directa Arterial/Venosa
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ISORDIL ORAL TABLET 40 MG
3
MO
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30
mg, 5 mg
2
MO
isosorbide dinitrate oral tablet extended release 40
mg
2
MO
isosorbide dinitrate sublingual tablet 2.5 mg
2
MO
isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MO
isosorbide mononitrate oral tablet extended
release 24 hr 120 mg, 30 mg, 60 mg
1
MO
Minitran transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2
mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr
2
MO
nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1
mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr
2
MO
NITROLINGUAL TRANSLINGUAL
SPRAY,NON-AEROSOL 400 MCG/SPRAY
3
MO
NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET 0.3 MG,
0.4 MG, 0.6 MG
3
MO
hydralazine injection solution 20 mg/mL
2
HI
hydralazine oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50
mg
2
MO
minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg
2
MO
2
MO; CG
SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG,
25 MG, 50 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK 12.5
MG (5)-25 MG(8)-50 MG(42)
3
QL (55 EA per 365 days)
Vasodilatadores, Actan Directo En La Arteria
Vasodilatadores, Actan Directo En La Arteria/Vena
nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 400
mcg/spray
Agentes Del Sistema Nervioso Central
Agentes De Fibromialgia
Agentes De Trastorno Déficit De Atención Hiperactiva, Anfetaminas
Amphetamine Salt Combo oral tablet 10 mg, 12.5
mg, 7.5 mg
2
MO; CG; QL (60 EA per 30 days)
Amphetamine Salt Combo oral tablet 20 mg, 5 mg
2
MO; CG; QL (90 EA per 30 days)
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
dextroamphetamine oral capsule, extended release
15 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
ProCentra oral solution 5 mg/5 mL
2
MO; QL (1800 ML per 30 days)
AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 10 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG, 7 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG
5
PA; MO; QL (2 EA per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT
30 MCG/0.5 ML
5
PA; MO; QL (2 EA per 28 days)
COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40
MG/ML
5
PA; QL (12 ML per 28 days)
COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
20 MG/ML
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
dexmethylphenidate oral capsule,ER biphasic 5050 15 mg, 30 mg, 40 mg
2
MO
dexmethylphenidate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG
5
PA; MO; QL (15 EA per 30 days)
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG
5
MO; QL (28 EA per 28 Days)
KAPVAY ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 0.1 MG
4
MO; QL (120 EA per 30 days)
Metadate ER oral tablet extended release 20 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
methylphenidate oral capsule, ER biphasic 30-70
50 mg, 60 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
methylphenidate oral capsule,ER biphasic 50-50
20 mg, 40 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
methylphenidate oral capsule,ER biphasic 50-50
30 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
methylphenidate oral solution 10 mg/5 mL
1
MO; QL (1080 ML per 30 days)
methylphenidate oral solution 5 mg/5 mL
1
MO; QL (2160 ML per 30 days)
methylphenidate oral tablet 10 mg
2
MO; QL (180 EA per 30 days)
methylphenidate oral tablet 5 mg
2
MO; QL (360 EA per 30 days)
methylphenidate oral tablet extended release 20
mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
Agentes Del Sistema Nervioso Central
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
methylphenidate oral tablet extended release 24hr
18 mg, 27 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
methylphenidate oral tablet extended release 24hr
36 mg, 54 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS
SYRINGE 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML
5
PA; MO; QL (6 ML per 28 days)
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS
SYRINGE 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)
5
PA; MO; QL (4.2 ML per 28 days)
STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 100
MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 300
MG/15 ML
5
PA; HI; QL (15 ML per 28 days)
HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 300 MG
4
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG
4
riluzole oral tablet 50 mg
2
PA; MO
XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG
5
PA; MO; QL (124 EA per 25 days)
ASTEPRO NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
0.15 % (205.5 MCG)
3
MO; QL (30 ML per 25 days)
azelastine nasal aerosol,spray 137 mcg
2
MO; CG; QL (30 ML per 25 days)
azelastine nasal spray,non-aerosol 0.15 % (205.5
mcg)
2
CG; QL (30 ML per 25 days)
cetirizine oral solution 1 mg/mL
2
MO
CLARINEX ORAL SYRUP 2.5 MG/5 ML (0.5
MG/ML)
4
MO
cyproheptadine oral syrup 2 mg/5 mL
2
PA; MO
cyproheptadine oral tablet 4 mg
2
PA; MO
desloratadine oral tablet 5 mg
2
MO
desloratadine oral tablet,disintegrating 2.5 mg, 5
mg
2
MO
diphenhydramine HCl injection solution 50 mg/mL
2
levocetirizine oral solution 2.5 mg/5 mL
2
Sistema Nervioso Central, Otros
Agentes Del Tracto Respiratorio
Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv)
1
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MO
Medicamento
levocetirizine oral tablet 5 mg
Nivel
Requerimientos/Límites¹
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
albuterol sulfate inhalation solution for
nebulization 0.63 mg/3 mL, 1.25 mg/3 mL, 2.5 mg
/3 mL (0.083 %)
1
PA; MO; CG; QL (360 ML per 25
days)
albuterol sulfate inhalation solution for
nebulization 5 mg/mL
1
PA; MO; CG; QL (60 ML per 25
days)
albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5 mL
1
MO; CG
albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg
1
MO; CG
albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr
4 mg, 8 mg
2
MO; CG
ARCAPTA NEOHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 75 MCG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
BROVANA INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 15 MCG/2 ML
4
PA; MO; QL (120 ML per 30 days)
DULERA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 100-5 MCG/ACTUATION, 200-5
MCG/ACTUATION
4
MO; QL (13 GM per 25 days)
EPIPEN 2-PAK INJECTION AUTO-INJECTOR
0.3 MG/0.3 ML (1:1,000)
3
QL (2 EA per 30 days)
EPIPEN JR 2-PAK INJECTION AUTOINJECTOR 0.15 MG/0.3 ML (1:2,000)
3
QL (2 EA per 30 days)
FORADIL AEROLIZER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 12 MCG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
levalbuterol HCl inhalation solution for
nebulization 1.25 mg/0.5 mL
2
PA; MO
MAXAIR AUTOHALER INHALATION
AEROSOL BREATH ACTIVATED 200
MCG/INHALATION
4
MO
PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 90 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (17 GM per 30 days)
PROVENTIL HFA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (14 GM per 30 days)
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 50 MCG/DOSE
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
terbutaline oral tablet 2.5 mg, 5 mg
2
MO
terbutaline subcutaneous solution 1 mg/mL
2
Agentes Del Sistema Respiratorio
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
VENTOLIN HFA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (36 GM per 30 days)
XOPENEX HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 45 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (30 GM per 30 days)
ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 100-50 MCG/DOSE, 250-50
MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 115-21 MCG/ACTUATION, 230-21
MCG/ACTUATION, 45-21 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (12 GM per 30 days)
CLARINEX-D 12 HOUR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 12 HR 2.5-120 MG
3
QL (180 EA per 90 days)
CLARINEX-D 24 HOUR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 5-240 MG
3
COMBIVENT INHALATION AEROSOL 18-103
MCG/ACTUATION
3
MO
COMBIVENT RESPIMAT INHALATION
AEROSOL 20-100 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (8 GM per 30 days)
ipratropium-albuterol inhalation solution for
nebulization 0.5 mg-3 mg(2.5 mg base)/3 mL
2
PA; MO; QL (540 ML per 25 days)
levalbuterol HCl inhalation solution for
nebulization 0.31 mg/3 mL, 0.63 mg/3 mL
2
PA; MO; QL (540 ML per 30 days)
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1
MG/ML
5
PA; MO
SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 160-4.5 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (11 GM per 30 days)
SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 80-4.5 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (12 GM per 30 days)
XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 150
MG
5
PA; MO; QL (6 EA per 28 days)
acetylcysteine solution 100 mg/mL (10 %), 200
mg/mL (20 %)
2
PA; CG
ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN
500 MG
5
PA; HI
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
4
PA; MO
Agentes Del Sistema Respiratorio, Otros
Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
GLASSIA INTRAVENOUS SOLUTION 1
GRAM/50 ML (2 %)
5
PA; HI
KALYDECO ORAL TABLET 150 MG
5
PA; MO
LUMIZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50
MG
5
PA; HI
PROLASTIN-C INTRAVENOUS RECON SOLN
1,000 MG
5
PA; HI
TYZINE NASAL DROPS 0.05 %, 0.1 %
3
Antihipertensivos Pulmonares
ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5
MG, 2 MG, 2.5 MG
5
PA; MO; QL (90 EA per 30 days)
LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
REVATIO INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/12.5 ML
5
PA; HI; QL (1125 ML per 30 days)
sildenafil oral tablet 20 mg
3
QL (90 EA per 30 days)
TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ALVESCO INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 160 MCG/ACTUATION, 80
MCG/ACTUATION
4
MO; QL (12.2 GM per 30 days)
ASMANEX TWISTHALER INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110
MCG (30 DOSES), 220 MCG (120 DOSES), 220
MCG (30 DOSES), 220 MCG (60 DOSES)
3
MO; QL (2 EA per 30 days)
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 100-25 MCG/DOSE
4
MO; QL (60 EA per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization
0.25 mg/2 mL, 0.5 mg/2 mL
2
PA; MO; CG; QL (120 ML per 30
days)
budesonide nasal spray,non-aerosol 32
mcg/actuation
2
CG; QL (17.4 GM per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION, 50
MCG/ACTUATION
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (240 EA per 30 days)
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110
MCG/ACTUATION, 220 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (24 GM per 30 days)
Anti-Inflamatorios, Corticosteroides Inhalados
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44
MCG/ACTUATION
3
MO; QL (21.2 GM per 30 days)
flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025
%)
2
MO; QL (50 ML per 30 days)
flunisolide nasal spray,non-aerosol 29 mcg (0.025
%)
2
MO
fluticasone nasal spray,suspension 50
mcg/actuation
2
MO; QL (16 GM per 30 days)
NASONEX NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 50
MCG/ACTUATION
4
ST; MO; QL (34 GM per 30 days)
PULMICORT INHALATION SUSPENSION
FOR NEBULIZATION 1 MG/2 ML
4
PA; MO; QL (120 ML per 30 days)
PULMICORT FLEXHALER INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 180
MCG/ACTUATION, 90 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (1 EA per 30 days)
QVAR INHALATION AEROSOL 40
MCG/ACTUATION, 80 MCG/ACTUATION
4
MO; QL (17.4 GM per 30 days)
RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY,NONAEROSOL 32 MCG/ACTUATION
4
ST; MO; QL (17.2 GM per 30
days)
triamcinolone acetonide nasal aerosol,spray 55
mcg
2
MO; QL (17 GM per 30 days)
VERAMYST NASAL SPRAY,SUSPENSION
27.5 MCG/ACTUATION
4
ST; MO; QL (10 GM per 30 days)
montelukast oral granules in packet 4 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
montelukast oral tablet 10 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
montelukast oral tablet,chewable 4 mg, 5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
ATROVENT HFA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 17 MCG/ACTUATION
3
MO; QL (26 GM per 30 days)
ipratropium bromide inhalation solution 0.02 %
2
PA; MO; QL (252 ML per 25 days)
ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.03
%, 0.06 %
2
MO; QL (30 ML per 30 days)
SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 18 MCG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
Antileucotrieno
Broncodilatadores, Anticolinrgicos
1
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Medicamento
TUDORZA PRESSAIR INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400
MCG/ACTUATION
Nivel
4
Requerimientos/Límites¹
MO; QL (60 EA per 30 days)
Broncodilatadores, Inhibidores De Fosfodiesterasa (Xantinas)
aminophylline intravenous solution 250 mg/10 mL
1
CG; HI
ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15 ML
4
MO
theophylline oral solution 80 mg/15 mL
1
MO; CG
theophylline oral tablet extended release 400 mg,
600 mg
1
MO
theophylline oral tablet extended release 12 hr 100
mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg
1
MO
cromolyn inhalation solution for nebulization 20
mg/2 mL
1
PA; MO; QL (240 ML per 25 days)
cromolyn oral solution 100 mg/5 mL
1
Estabilizadores De Mastocitos
Agentes Dermatológicos
Agentes Dermatológicos
ACANYA TOPICAL GEL 1.2-2.5 %
4
acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg
5
PA; CG
adapalene topical cream 0.1 %
2
CG
adapalene topical gel 0.1 %
2
CG
adapalene topical gel 0.3 %
2
PA; CG
ammonium lactate topical cream 12 %
2
CG
ammonium lactate topical lotion 12 %
2
CG
Amnesteem oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg
2
CG
AZELEX TOPICAL CREAM 20 %
3
betamethasone dipropionate topical lotion 0.05 %
2
CG
calcipotriene topical cream 0.005 %
2
QL (120 GM per 30 days)
calcipotriene topical ointment 0.005 %
2
QL (120 GM per 30 days)
calcipotriene topical solution 0.005 %
2
QL (60 ML per 30 days)
CARAC TOPICAL CREAM 0.5 %
3
Claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg
2
Claravis oral capsule 30 mg
5
clindamycin-benzoyl peroxide topical gel 1-5 %
2
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
clotrimazole-betamethasone topical cream 1-0.05
%
2
clotrimazole-betamethasone topical lotion 1-0.05
%
2
CONDYLOX TOPICAL GEL 0.5 %
3
DIFFERIN TOPICAL GEL 0.3 %
3
PA
ELIDEL TOPICAL CREAM 1 %
3
ST
erythromycin-benzoyl peroxide topical gel 3-5 %
2
FINACEA TOPICAL GEL 15 %
4
fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 mL
2
fluorouracil topical cream 5 %
2
fluorouracil topical solution 2 %, 5 %
2
fluticasone topical cream 0.05 %
2
fluticasone topical lotion 0.05 %
2
fluticasone topical ointment 0.005 %
2
imiquimod topical cream in packet 5 %
2
QL (12 EA per 30 days)
methoxsalen rapid oral capsule 10 mg
2
CG
Myorisan oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg
2
nystatin-triamcinolone topical cream 100,000-0.1
unit/g-%
2
nystatin-triamcinolone topical ointment 100,0000.1 unit/gram-%
2
OXSORALEN ULTRA ORAL CAPSULE 10 MG
5
podofilox topical solution 0.5 %
2
PROTOPIC TOPICAL OINTMENT 0.03 %, 0.1
%
4
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250
UNIT/GRAM
3
selenium sulfide topical suspension 2.5 %
1
SOLARAZE TOPICAL GEL 3 %
3
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 45
MG/0.5 ML
5
PA; MO; QL (0.5 ML per 28 days)
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90
MG/ML
5
PA; MO; QL (1 ML per 28 days)
TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %, 0.1 %
4
PA; QL (100 GM per 30 days)
1
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HI
ST
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
TAZORAC TOPICAL GEL 0.05 %, 0.1 %
4
PA; QL (100 GM per 30 days)
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15 %
4
QL (15 GM per 30 days)
ZONALON TOPICAL CREAM 5 %
3
QL (45 GM per 30 days)
Agentes Gastrointestinales
Agentes Gastrointestinales, Otros
CHENODAL ORAL TABLET 250 MG
5
DUEXIS ORAL TABLET 800-26.6 MG
4
MO; QL (90 EA per 30 days)
loperamide oral capsule 2 mg
2
MO
RELISTOR SUBCUTANEOUS KIT 12 MG/0.6
ML
4
PA
ursodiol oral capsule 300 mg
2
MO
ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg
2
MO
LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290 MCG
4
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
3
MO
Agentes Para El Sndrome De Colon Irritable
Antiespasmdicos, Gastrointestinales
dicyclomine oral capsule 10 mg
2
dicyclomine oral solution 10 mg/5 mL
2
dicyclomine oral tablet 20 mg
2
glycopyrrolate injection solution 0.2 mg/mL
2
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg
2
methscopolamine oral tablet 2.5 mg, 5 mg
2
Histamina 2 (H2) Receptor Antagonistas
cimetidine oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg,
800 mg
1
MO
cimetidine HCl injection solution 150 mg/mL
1
HI
cimetidine HCl oral solution 300 mg/5 mL
1
MO
famotidine oral suspension 40 mg/5 mL
2
MO
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
2
MO
famotidine (PF) intravenous solution 20 mg/2 mL
2
HI
famotidine (PF)-NaCl (iso-os) intravenous
piggyback 20 mg/50 mL
2
HI
nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg
2
MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
nizatidine oral solution 150 mg/10 mL
2
MO
ranitidine HCl injection solution 25 mg/mL
2
HI
ranitidine HCl oral capsule 150 mg, 300 mg
2
MO
ranitidine HCl oral syrup 15 mg/mL
2
MO
ranitidine HCl oral tablet 150 mg, 300 mg
2
MO
esomeprazole sodium intravenous recon soln 20
mg, 40 mg
2
HI
lansoprazole oral capsule,delayed release(DR/EC)
15 mg, 30 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
NEXIUM IV INTRAVENOUS RECON SOLN 20
MG, 40 MG
3
HI
omeprazole oral capsule,delayed release(DR/EC)
10 mg, 40 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 days)
omeprazole oral capsule,delayed release(DR/EC)
20 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
pantoprazole intravenous recon soln 40 mg
2
HI
pantoprazole oral tablet,delayed release (DR/EC)
20 mg, 40 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
PROTONIX INTRAVENOUS RECON SOLN 40
MG
4
HI
Constulose oral solution 10 gram/15 mL
2
MO
Enulose oral solution 10 gram/15 mL
2
MO
Gavilyte-C oral recon soln 240-22.72-6.72 gram
1
GaviLyte-N oral recon soln 420 gram
2
Generlac oral solution 10 gram/15 mL
2
HALFLYTELY-BISACODYL W-FLAV PK
ORAL KIT 5-210 MG-GRAM
3
KRISTALOSE ORAL PACKET 10 GRAM, 20
GRAM
4
MO
lactulose oral solution 10 gram/15 mL
1
MO
polyethylene glycol 3350 oral powder 17
gram/dose
2
SUPREP ORAL RECON SOLN 17.5-3.13-1.6
GRAM
4
Inhibidores De La Bomba De Protones
Laxantes
1
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MO
PA
Medicamento
TriLyte With Flavor Packets oral recon soln 420
gram
Nivel
Requerimientos/Límites¹
2
Protectores
CARAFATE ORAL SUSPENSION 100 MG/ML
3
MO
misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg
2
MO
sucralfate oral tablet 1 gram
2
MO
bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5
mg, 50 mg
2
CG
CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG
4
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG
3
methylergonovine oral tablet 0.2 mg
2
potassium citrate oral tablet extended release 10
mEq, 5 mEq
2
sodium phenylbutyrate oral powder 0.94
gram/gram
2
Agentes Genitourinarios
Agentes Genitourinarios
MO
Agentes Hipertrofia Prostática Benigna
alfuzosin oral tablet extended release 24 hr 10 mg
2
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
finasteride oral tablet 5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
JALYN ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 24
HR 0.5-0.4 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
tamsulosin oral capsule,extended release 24hr 0.4
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
DETROL LA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 2 MG, 4 MG
3
ST; MO
ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 15 MG, 7.5 MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
flavoxate oral tablet 100 mg
2
MO
GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 28 MG/0.92 GRAM (3
%)
3
ST; MO
oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5 mL
2
MO
Antiespasmdicos, Urinarios
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
oxybutynin chloride oral tablet 5 mg
2
MO
oxybutynin chloride oral tablet extended release
24hr 10 mg, 15 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
oxybutynin chloride oral tablet extended release
24hr 5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
OXYTROL TRANSDERMAL PATCH
SEMIWEEKLY 3.9 MG/24 HR
3
ST; MO; QL (8 EA per 28 days)
SANCTURA XR ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 60 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
tolterodine oral capsule,extended release 24hr 2
mg, 4 mg
2
MO
tolterodine oral tablet 1 mg, 2 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
trospium oral capsule,extended release 24hr 60
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
trospium oral tablet 20 mg
2
MO
VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
calcium acetate oral capsule 667 mg
2
MO
FOSRENOL ORAL TABLET,CHEWABLE
1,000 MG, 500 MG, 750 MG
3
MO
RENAGEL ORAL TABLET 400 MG, 800 MG
3
MO
RENVELA ORAL POWDER IN PACKET 0.8
GRAM
3
MO; QL (525 EA per 30 days)
RENVELA ORAL POWDER IN PACKET 2.4
GRAM
3
MO; QL (175 EA per 30 days)
RENVELA ORAL TABLET 800 MG
3
MO; QL (525 EA per 30 days)
Enlazadores De Fosfato
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal)
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal)
ACTHAR H.P. INJECTION GEL 80 UNIT/ML
5
PA
A-Hydrocort injection recon soln 100 mg
2
CG
alclometasone topical cream 0.05 %
2
CG
alclometasone topical ointment 0.05 %
2
CG
amcinonide topical cream 0.1 %
2
CG
amcinonide topical lotion 0.1 %
2
CG
Glucocorticoides/Mineral Corticoides
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
amcinonide topical ointment 0.1 %
2
CG
betamethasone dipropionate topical cream 0.05 %
2
CG
betamethasone dipropionate topical ointment 0.05
%
2
CG
betamethasone valerate topical cream 0.1 %
2
CG
betamethasone valerate topical foam 0.12 %
2
CG
betamethasone valerate topical lotion 0.1 %
2
CG
betamethasone valerate topical ointment 0.1 %
2
CG
betamethasone, augmented topical cream 0.05 %
2
CG
betamethasone, augmented topical lotion 0.05 %
2
CG
betamethasone, augmented topical ointment 0.05
%
2
CG
clobetasol topical foam 0.05 %
2
clobetasol topical gel 0.05 %
2
clobetasol topical lotion 0.05 %
2
clobetasol topical ointment 0.05 %
2
clobetasol topical shampoo 0.05 %
2
clobetasol topical solution 0.05 %
2
clobetasol-emollient topical cream 0.05 %
2
CORDRAN TAPE LARGE ROLL TOPICAL
TAPE 4 MCG/CM2
4
cortisone oral tablet 25 mg
2
desonide topical cream 0.05 %
2
desonide topical lotion 0.05 %
2
desonide topical ointment 0.05 %
2
desoximetasone topical cream 0.05 %, 0.25 %
2
desoximetasone topical gel 0.05 %
2
desoximetasone topical ointment 0.05 %, 0.25 %
2
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5 mL
2
dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg,
1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
2
Dexamethasone Intensol oral drops 1 mg/mL
2
dexamethasone sodium phosphate injection
solution 4 mg/mL
2
1
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Medicamento
Nivel
diflorasone topical cream 0.05 %
2
diflorasone topical ointment 0.05 %
2
FLO-PRED ORAL SUSPENSION 15 MG/5 ML
4
fludrocortisone oral tablet 0.1 mg
2
fluocinolone topical cream 0.01 %, 0.025 %
2
fluocinolone topical oil 0.01 %
2
fluocinolone topical ointment 0.025 %
2
fluocinolone topical solution 0.01 %
2
fluocinolone acetonide oil otic drops 0.01 %
2
fluocinonide topical gel 0.05 %
2
fluocinonide topical ointment 0.05 %
2
fluocinonide topical solution 0.05 %
2
Fluocinonide-E topical cream 0.05 %
2
halobetasol propionate topical cream 0.05 %
2
halobetasol propionate topical ointment 0.05 %
2
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg
2
hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 %
2
hydrocortisone topical lotion 2.5 %
2
hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 %
2
hydrocortisone butyrate topical cream 0.1 %
2
hydrocortisone butyrate topical ointment 0.1 %
2
hydrocortisone butyrate topical solution 0.1 %
2
hydrocortisone valerate topical cream 0.2 %
2
hydrocortisone valerate topical ointment 0.2 %
2
LoKara topical lotion 0.05 %
2
LUXIQ TOPICAL FOAM 0.12 %
4
methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4
mg, 8 mg
2
methylprednisolone oral tablets,dose pack 4 mg
2
methylprednisolone acetate injection suspension
40 mg/mL, 80 mg/mL
2
methylprednisolone sodium succ injection recon
soln 125 mg, 40 mg
2
1
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Requerimientos/Límites¹
MO
MO
Medicamento
Nivel
mometasone topical cream 0.1 %
2
mometasone topical ointment 0.1 %
2
NASACORT AQ NASAL AEROSOL,SPRAY 55
MCG
4
prednicarbate topical cream 0.1 %
2
prednicarbate topical ointment 0.1 %
2
prednisolone sodium phosphate oral solution 15
mg/5 mL, 25 mg/5 mL (5 mg/mL), 5 mg base/5 mL
(6.7 mg/5 mL)
2
prednisone oral solution 5 mg/5 mL
2
prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20
mg, 5 mg, 50 mg
1
Prednisone Intensol oral concentrate 5 mg/mL
2
Procto-Pak rectal cream 1 %
2
Proctozone-HC rectal cream 2.5 %
2
SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON
SOLN 250 MG/2 ML
3
triamcinolone acetonide topical cream 0.025 %,
0.1 %, 0.5 %
2
triamcinolone acetonide topical lotion 0.025 %,
0.1 %
2
triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %,
0.1 %, 0.5 %
2
Triderm topical cream 0.1 %
2
Requerimientos/Límites¹
MO; QL (17 GM per 30 days)
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Pituitaria)
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Pituitaria)
chorionic gonadotropin, human intramuscular
recon soln 10,000 unit
2
PA
desmopressin injection solution 4 mcg/mL
2
HI
desmopressin nasal spray,non-aerosol 10
mcg/spray (0.1 mL)
2
MO
desmopressin oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg
2
MO
GENOTROPIN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 12 MG/ML (36 UNIT/ML), 5
MG/ML (15 UNIT/ML)
5
PA; MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS
SYRINGE 0.2 MG/0.25 ML
4
PA; MO
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS
SYRINGE 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML,
0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25
ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8
MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML
5
PA; MO
HUMATROPE INJECTION CARTRIDGE 12 (36
UNIT) MG, 24 (72 UNIT) MG
5
PA; MO
INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 10
MG/ML
5
PA
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 10 MG/1.5 ML (6.7 MG/ML),
15 MG/1.5 ML (10 MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
5
PA; MO
Novarel intramuscular recon soln 10,000 unit
2
PA
NUTROPIN SUBCUTANEOUS RECON SOLN
10 MG
5
PA; MO
NUTROPIN AQ SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 20 MG/2 ML (10 MG/ML)
5
PA; MO
NUTROPIN AQ SUBCUTANEOUS SOLUTION
10 MG/2 ML (5 MG/ML)
5
PA; MO
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 5 MG/2 ML (2.5 MG/ML)
5
PA; MO
Pregnyl intramuscular recon soln 10,000 unit
2
PA
SAIZEN SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5
MG
5
PA; MO
SAIZEN CLICK.EASY SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 8.8 MG/1.5 ML (FNL)
5
PA; MO
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Tiroide)
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Tiroide)
Levothroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125
mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25
mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
1
MO
levothyroxine oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125
mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25
mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
1
MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
1
MO
liothyronine oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg
2
MO
SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175
MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG,
75 MCG, 88 MCG
3
MO
TIROSINT ORAL CAPSULE 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG,
25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
3
MO
Unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
1
MO
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores(Modificadores/Hormonas Sexuales)
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores(Modificadores/Hormonas Sexuales)
Amethyst oral tablet 90-20 mcg
2
MO; CG
Aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg
2
MO; CG
Cryselle (28) oral tablet 0.3-30 mg-mcg
2
MO
Cyclafem 1/35 (28) oral tablet 1-35 mg-mcg
2
MO
Cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet 0.5/0.75/1 mg- 35
mcg
2
MO
Gianvi (28) oral tablet 3-0.02 mg
2
MO
Gildagia oral tablet 0.4-35 mg-mcg
1
MO
Introvale oral tablets,dose pack,3 month 0.15-30
mg-mcg
2
MO; QL (91 EA per 91 days)
Kariva (28) oral tablet 0.15-0.02 mgx21 /0.01 mg
x5
2
MO
Leena 28 oral tablet 0.5/1/0.5-35 mg-mcg
2
MO
Levonest (28) oral tablet 50-30 (6)/75-40 (5)/12530(10)
1
PA; MO
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose
pack,3 month 0.15-30 mg-mcg
1
PA; MO; QL (91 EA per 91 days)
Loryna (28) oral tablet 3-0.02 mg
2
MO
Mononessa (28) oral tablet 0.25-35 mg-mcg
2
MO
NUVARING VAGINAL RING 0.12-0.015
MG/24 HR
4
MO; QL (1 EA per 28 days)
1
Page 38 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Ocella oral tablet 3-0.03 mg
2
MO
ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH
WEEKLY 150-35 MCG/24 HR
4
MO; QL (3 EA per 28 days)
Reclipsen (28) oral tablet 0.15-30 mg-mcg
2
MO
Tri-Legest Fe oral tablet 1-20(5)/1-30(7) /1mg35mcg (9)
2
MO
Tri-Sprintec (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg35 mcg (28)
1
MO
Trivora (28) oral tablet 50-30 (6)/75-40 (5)/12530(10)
2
MO
Velivet Triphasic Regimen (28) oral tablet
0.1/.125/.15-25 mg-mcg
2
MO
Zenchent Fe oral tablet,chewable 0.4mg35mcg(21) & 75 mg (7)
2
MO
Zovia 1/35E (28) oral tablet 1-35 mg-mcg
2
MO
Zovia 1/50E (28) oral tablet 1-50 mg-mcg
2
MO
Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrgeno
EVISTA ORAL TABLET 60 MG
3
MO
ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 2 MG/24 HOUR, 4 MG/24 HR
4
PA; MO
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 20.25 MG/1.25 GRAM
(1.62 %)
3
PA; MO
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
PACKET 1 % (50 MG/5 GRAM)
3
PA; MO; QL (300 GM per 30 days)
ANDROXY ORAL TABLET 10 MG
4
MO
AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION IN
METERED PUMP W/APP 30 MG/ACTUATION
(1.5 ML)
3
PA; MO
danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg
2
TESTIM TRANSDERMAL GEL 50 MG/5
GRAM (1 %)
3
PA; MO; QL (300 GM per 30 days)
testosterone cypionate intramuscular oil 100
mg/mL, 200 mg/mL
2
PA; MO
testosterone enanthate intramuscular oil 200
mg/mL
2
PA
Andrgenos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Esteroides Anablicos
oxandrolone oral tablet 10 mg
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
oxandrolone oral tablet 2.5 mg
2
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ESTRACE VAGINAL CREAM 0.01 % (0.1
MG/GRAM)
3
MO
estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/mL, 40
mg/mL
2
FEMRING VAGINAL RING 0.05 MG/24 HR,
0.1 MG/24 HR
4
MO; QL (1 EA per 90 days)
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG,
1.25 MG, 2.5 MG
3
PA; MO
PREMARIN INJECTION RECON SOLN 25 MG
3
HI
PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG,
0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG
3
MO
PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625
MG/GRAM
3
MO
VAGIFEM VAGINAL TABLET 10 MCG
3
MO
Camila oral tablet 0.35 mg
2
MO; QL (28 EA per 28 days)
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SOLUTION 400 MG/ML
3
MO
Errin oral tablet 0.35 mg
2
MO; QL (28 EA per 28 days)
Jolivette oral tablet 0.35 mg
2
MO; QL (28 EA per 28 days)
medroxyprogesterone intramuscular suspension
150 mg/mL
2
MO; QL (1 ML per 90 days)
medroxyprogesterone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5
mg
1
MO
MEGACE ES ORAL SUSPENSION 625 MG/5
ML
4
PA
megestrol oral suspension 400 mg/10 mL (40
mg/mL)
2
PA
megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg
2
PA
Nora-BE oral tablet 0.35 mg
2
MO; QL (28 EA per 28 days)
norethindrone acetate oral tablet 5 mg
2
MO
Norlyroc oral tablet 0.35 mg
2
MO; CG
Estrgenos
Progestinas
1
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Medicamento
progesterone micronized oral capsule 100 mg, 200
mg
Nivel
2
Requerimientos/Límites¹
MO
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)
Agentes Hormonales, Supresor (Adrenal)
LYSODREN ORAL TABLET 500 MG
3
Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales)
Antiandrgenos
bicalutamide oral tablet 50 mg
2
MO; CG
flutamide oral capsule 125 mg
2
MO
NILANDRON ORAL TABLET 150 MG
4
MO
ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG
5
PA; MO
paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg
2
MO
SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG
3
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG
5
PA; MO; QL (150 EA per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG
5
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
cabergoline oral tablet 0.5 mg
2
MO
ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5
MG
4
PA; QL (1 EA per 84 days)
ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG
4
PA; QL (1 EA per 112 days)
ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG
5
PA; QL (1 EA per 168 days)
ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5
MG
4
PA; QL (1 EA per 28 days)
FIRMAGON SUBCUTANEOUS RECON SOLN
120 MG
5
PA; QL (2 EA per 365 days)
FIRMAGON SUBCUTANEOUS RECON SOLN
80 MG
3
PA; MO; QL (4 EA per 28 days)
leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2 mL
2
PA
LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 3.75 MG
5
PA; QL (1 EA per 28 days)
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)
1
Page 41 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG
5
PA; QL (1 EA per 84 days)
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG
5
PA; QL (1 EA per 112 days)
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG
5
PA; QL (1 EA per 168 days)
LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT
11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG (PED)
5
PA; QL (1 EA per 28 days)
LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.25 MG
5
PA; QL (1 EA per 28 days)
octreotide acetate injection solution 1,000
mcg/mL, 200 mcg/mL
5
MO
octreotide acetate injection solution 100 mcg/mL,
50 mcg/mL
2
MO
OCTREOTIDE ACETATE INJECTION
SOLUTION 500 MCG/ML
5
MO
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR KIT 10 MG, 20 MG, 30 MG
5
PA; MO
SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0.3
MG/ML (1 ML), 0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML
(1 ML)
5
PA; MO; QL (60 ML per 30 days)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS
SYRINGE 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90
MG/0.3 ML
5
PA; MO
SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN
10 MG, 15 MG, 20 MG
5
PA; MO
SYNAREL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 2
MG/ML
5
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 22.5 MG
5
PA; QL (1 EA per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE
11.25 MG/2 ML
5
PA; QL (1 EA per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE
3.75 MG/2 ML
5
PA; QL (1 EA per 28 days)
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg
2
MO
propylthiouracil oral tablet 50 mg
2
MO
Agentes Hormonales, Supresores (Tiroide)
Agentes Antitiroide
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Agentes Inmunológicos
Agentes Inmunizantes, Pasiva
GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR
SOLUTION 15-18 % RANGE
3
PA
GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1
GRAM/10 ML (10 %)
4
PA; HI
THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS RECON
SOLN 25 MG
5
Agentes Inmunolgicos
TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG, 240 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)- 240 MG (46)
5
PA; QL (60 EA per 30 days)
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION
100 MCG/0.5 ML
5
PA
ARCALYST SUBCUTANEOUS RECON SOLN
220 MG
5
PA; MO
leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
RIDAURA ORAL CAPSULE 3 MG
3
MO
AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 0.5 MG, 1 MG, 5 MG
4
PA; MO
AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG
3
PA; MO
azathioprine oral tablet 50 mg
2
PA; MO; CG
BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN
120 MG
5
PA; HI
CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 200 MG/ML
5
PA; MO
CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 400
MG/2 ML (200 MG/ML X 2)
5
PA; MO; QL (6 EA per 28 days)
CIMZIA POWDER FOR RECONST
SUBCUTANEOUS KIT 400 MG (200 MG X 2
VIALS)
5
PA; MO; QL (6 EA per 28 days)
cyclosporine intravenous solution 250 mg/5 mL
2
HI
Agentes Inmunológicos
Inmunosupresores
1
Page 43 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg
2
PA; MO
cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg
2
PA; MO
cyclosporine modified oral solution 100 mg/mL
2
PA; MO
ENBREL SUBCUTANEOUS KIT 25 MG (1 ML)
5
PA; MO; QL (8.2 EA per 28 days)
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25
MG/0.5ML (0.51)
5
PA; MO; QL (8.2 ML per 28 days)
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50
MG/ML (0.98 ML)
5
PA; MO
Gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
2
PA; MO
Gengraf oral solution 100 mg/mL
2
PA; MO
HUMIRA SUBCUTANEOUS KIT 20 MG/0.4
ML, 40 MG/0.8 ML
5
PA; MO; QL (6 EA per 28 days)
HUMIRA CROHN'S DIS START PCK
SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40
MG/0.8 ML
5
PA; MO; QL (6 EA per 365 days)
ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN
180 MG/1.2 ML (150 MG/ML)
5
PA; MO
KINERET SUBCUTANEOUS SYRINGE 100
MG/0.67 ML
5
PA; MO
mercaptopurine oral tablet 50 mg
2
methotrexate sodium oral tablet 2.5 mg
2
PA; MO
methotrexate sodium (PF) injection recon soln 1
gram
2
HI
methotrexate sodium (PF) injection solution 25
mg/mL
2
mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg
2
PA; MO
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
2
PA; MO
mycophenolate sodium oral tablet,delayed release
(DR/EC) 180 mg, 360 mg
2
PA; MO
MYFORTIC ORAL TABLET,DELAYED
RELEASE (DR/EC) 180 MG
4
PA; MO
MYFORTIC ORAL TABLET,DELAYED
RELEASE (DR/EC) 360 MG
5
PA; MO
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250
MG
5
PA; HI
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML
5
PA; MO
1
Page 44 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
RAPAMUNE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
4
PA; MO
RAPAMUNE ORAL TABLET 2 MG
5
PA; MO
REMICADE INTRAVENOUS RECON SOLN
100 MG
5
PA; HI
SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100 MG/ML
4
PA; MO
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100
MG/ML
5
PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 50
MG/0.5 ML
5
PA; MO; QL (0.5 ML per 28 days)
sirolimus oral tablet 0.5 mg
2
PA; MO
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg
2
PA; MO
TORISEL INTRAVENOUS RECON SOLN 30
MG/3 ML (10 MG/ML) (FINAL)
5
PA; HI
TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5
MG, 7.5 MG
4
PA; MO
XELJANZ ORAL TABLET 5 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG,
0.75 MG
5
PA; MO
Vacunas
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 10 MCG/0.5 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF)
INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(2.5-53-5 MCG)-5 LF/0.5ML
3
BCG VACCINE, LIVE (PF) PERCUTANEOUS
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2.5-8-5 LF-MCG-LF/0.5ML
3
BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR
SYRINGE 2.5-8-5 LF-MCG-LF/0.5ML
3
CERVARIX VACCINE (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 20-20 MCG/0.5
ML
4
COMVAX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 5-7.5-125 MCG/0.5 ML
3
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)
INTRAMUSCULAR SUSPENSION 15-10-5 LFMCG-LF/0.5ML
3
1
Page 45 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 20 MCG/ML
3
PA
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/0.5
ML
3
PA
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG/0.5 ML
3
PA
GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 20-40-40-20 MCG/0.5 ML
3
GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 20-40-40-20 MCG/0.5 ML
3
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML
3
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
720 ELISA UNIT/0.5 ML
3
IMOVAX RABIES VACCINE (PF)
INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2.5 UNIT
3
INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25-58-10 LF-MCG-LF/0.5ML
3
IPOL INJECTION SUSPENSION 40-8-32
UNIT/0.5 ML
3
IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 6
MCG/0.5 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON
SOLN 1,000-12,500 TCID50/0.5 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR
SOLUTION 4 MCG/0.5 ML
4
MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)
SUBCUTANEOUS RECON SOLN 50 MCG
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)
INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG/0.5 ML
3
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR
SOLUTION 7.5 MCG/0.5 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
10EXP3-4.3-3- 3.99 TCID50/0.5
3
RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2.5
UNIT
3
1
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PA
PA
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML
3
PA
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 10 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
3
PA
ROTATEQ VACCINE ORAL SUSPENSION 2
ML
3
TETANUS TOXOID,ADSORBED (PF)
INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 LF
UNIT/0.5 ML
3
TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD
INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2-2 LF
UNIT/0.5 ML
3
TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 720 ELISA UNIT -20 MCG/ML
3
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25
MCG/0.5 ML
3
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML
3
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25
UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML
3
VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1,350
UNIT/0.5 ML
3
YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 10 EXP4.74 UNIT/0.5
ML
3
ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 19,400
UNIT/0.65 ML
4
PA
Agentes Oftálmicos
Agentes Oftálmicas Antiglaucomatoso
apraclonidine ophthalmic drops 0.5 %
2
CG; QL (20 ML per 25 days)
AZOPT OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION
1%
3
MO; QL (10 ML per 25 days)
BETIMOL OPHTHALMIC DROPS 0.25 %, 0.5
%
4
MO; QL (10 ML per 25 days)
BETOPTIC S OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.25 %
3
MO; QL (20 ML per 25 days)
brimonidine ophthalmic drops 0.15 %
2
MO; CG; QL (15 ML per 25 days)
1
Page 47 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
brimonidine ophthalmic drops 0.2 %
2
MO; CG
carteolol ophthalmic drops 1 %
2
MO; QL (10 ML per 25 days)
COMBIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.2-0.5 %
4
MO; QL (10 ML per 25 days)
dorzolamide ophthalmic drops 2 %
2
MO; QL (10 ML per 25 days)
dorzolamide-timolol ophthalmic drops 2-0.5 %
2
MO; QL (10 ML per 25 days)
ISOPTO CARPINE OPHTHALMIC DROPS 1 %,
2 %, 4 %
4
MO
levobunolol ophthalmic drops 0.5 %
2
MO; QL (10 ML per 25 days)
metipranolol ophthalmic drops 0.3 %
2
MO
Phospholine Iodide ophthalmic drops 0.125 %
2
MO
pilocarpine HCl ophthalmic drops 1 %, 2 %, 4 %
2
MO; CG
PILOPINE HS OPHTHALMIC GEL 4 %
4
MO
timolol maleate ophthalmic drops 0.25 %, 0.5 %
1
MO; QL (10 ML per 25 days)
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
0.25 %, 0.5 %
2
MO
bacitracin-polymyxin B ophthalmic ointment 50010,000 unit/gram
2
CG
BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC
OINTMENT 10-0.2 %
3
CYSTARAN OPHTHALMIC DROPS 0.44 %
5
PA; MO; QL (60 ML per 30 days)
latanoprost ophthalmic drops 0.005 %
2
MO; QL (5 ML per 25 days)
LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 %
3
ST; MO; QL (7.5 ML per 25 days)
neomycin-bacitracin-poly-HC ophthalmic
ointment 3.5-400-10,000 mg-unit/g-1%
2
neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic
ointment 3.5-400-10,000 mg-unit-unit/g
2
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic
drops,suspension 3.5-10,000-0.1 mg/mL-unit/mL%
2
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic
ointment 3.5-10,000-0.1 mg-unit/g-%
2
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic drops
1.75-10K-0.025 mg-unit-mg/mL
2
neomycin-polymyxin-HC ophthalmic
drops,suspension 3.5-10,000-10 mg-unit-mg/mL
2
Agentes Oftálmicos
1
Page 48 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
polymyxin B sulf-trimethoprim ophthalmic drops
10,000 unit- 1 mg/mL
1
proparacaine ophthalmic drops 0.5 %
2
RESTASIS OPHTHALMIC DROPPERETTE
0.05 %
4
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic drops 10
%-0.23 % (0.25 %)
1
tobramycin-dexamethasone ophthalmic
drops,suspension 0.3-0.1 %
2
QL (20 ML per 25 days)
travoprost (benzalkonium) ophthalmic drops 0.004
%
2
MO; QL (2.5 ML per 25 days)
ALOCRIL OPHTHALMIC DROPS 2 %
4
QL (15 ML per 25 days)
ALOMIDE OPHTHALMIC DROPS 0.1 %
4
QL (30 ML per 25 days)
azelastine ophthalmic drops 0.05 %
2
CG; QL (6 ML per 25 days)
cromolyn ophthalmic drops 4 %
1
epinastine ophthalmic drops 0.05 %
2
PATADAY OPHTHALMIC DROPS 0.2 %
3
QL (10 ML per 25 days)
PATANOL OPHTHALMIC DROPS 0.1 %
3
QL (10 ML per 25 days)
ALREX OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION
0.2 %
3
QL (20 ML per 25 days)
bromfenac ophthalmic drops 0.09 %
2
CG; QL (5 ML per 25 days)
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic
drops 0.1 %
2
diclofenac sodium ophthalmic drops 0.1 %
1
QL (5 ML per 25 days)
DUREZOL OPHTHALMIC DROPS 0.05 %
4
QL (10 ML per 25 days)
fluorometholone ophthalmic drops,suspension 0.1
%
2
CG
flurbiprofen sodium ophthalmic drops 0.03 %
1
QL (2.5 ML per 25 days)
FML S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 0.1 %
3
ketorolac ophthalmic drops 0.4 %, 0.5 %
2
LOTEMAX OPHTHALMIC DROPS,GEL 0.5 %
3
LOTEMAX OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.5 %
3
PA; MO; QL (64 EA per 30 days)
Agentes Oftlmicos Para La Alergia
Oftálmicas Antiinflamatorios
1
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QL (10 ML per 25 days)
QL (20 ML per 25 days)
Medicamento
Nivel
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT 0.5 %
3
PRED MILD OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.12 %
4
prednisolone acetate ophthalmic drops,suspension
1%
1
prednisolone sodium phosphate ophthalmic drops
1%
2
Requerimientos/Límites¹
Agentes Orales Y Dentales
Agentes Orales Y Dentales
cevimeline oral capsule 30 mg
2
chlorhexidine gluconate mucous membrane
mouthwash 0.12 %
1
KEPIVANCE INTRAVENOUS RECON SOLN
6.25 MG
5
Periogard mucous membrane mouthwash 0.12 %
1
pilocarpine HCl oral tablet 5 mg, 7.5 mg
2
triamcinolone acetonide dental paste 0.1 %
2
MO
PA; HI
MO
Agentes Óticos
Agentes Ótico
Acetasol HC otic drops 1-2 %
2
CIPRO HC OTIC DROPS,SUSPENSION 0.2-1 %
4
CIPRODEX OTIC DROPS,SUSPENSION 0.3-0.1
%
4
hydrocortisone-acetic acid otic drops 1-2 %
2
neomycin-polymyxin-HC otic drops,suspension
3.5-10,000-1 mg/mL-unit/mL-%
2
neomycin-polymyxin-HC otic solution 3.5-10,0001 mg/mL-unit/mL-%
2
CG
QL (7.5 ML per 25 days)
Agentes Para Desórdenes De Sueño
Moduladores De Receptor De Gaba
modafinil oral tablet 100 mg, 200 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
NUVIGIL ORAL TABLET 150 MG, 250 MG
4
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
NUVIGIL ORAL TABLET 50 MG
4
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML
5
PA; QL (540 ML per 30 days)
1
Page 50 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Moduladores Del Receptor Gaba
ROZEREM ORAL TABLET 8 MG
4
QL (30 EA per 30 days)
zolpidem oral tablet 10 mg, 5 mg
1
PA
zolpidem oral tablet,ext release multiphase 12.5
mg, 6.25 mg
1
PA
APRISO ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 0.375 GRAM
3
MO
balsalazide oral capsule 750 mg
2
CG
CANASA RECTAL SUPPOSITORY 1,000 MG
3
MO
DELZICOL ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 400 MG
3
MO; QL (360 EA per 30 days)
DIPENTUM ORAL CAPSULE 250 MG
4
MO
mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit 4
gram/60 mL
2
MO
PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED
RELEASE 250 MG, 500 MG
3
MO
budesonide oral capsule, delayed & ext.release 3
mg
2
CG
Colocort rectal enema 100 mg/60 mL
2
CORTIFOAM RECTAL FOAM 10 % (80 MG)
4
hydrocortisone rectal enema 100 mg/60 mL
2
ProctoCream-HC rectal cream 2.5 %
1
Agentes Para Enfermedad Inflamatoria Del Intestino
Aminosalicilatos
Glucocorticoides
Sulfonamidas
sulfasalazine oral tablet 500 mg
2
MO
Sulfazine EC oral tablet,delayed release (DR/EC)
500 mg
2
MO
ACTONEL ORAL TABLET 150 MG
4
ST; MO; QL (1 EA per 28 days)
ACTONEL ORAL TABLET 30 MG
4
ST; QL (30 EA per 30 days)
ACTONEL ORAL TABLET 35 MG
4
ST; MO; QL (4 EA per 28 days)
Agentes Para Enfermedad Metabólica Del Hueso
Agentes Para Enfermedad Metablica Del Hueso
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ACTONEL ORAL TABLET 5 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
alendronate oral solution 70 mg/75 mL
2
MO; CG
alendronate oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg
1
MO; CG; QL (30 EA per 30 days)
alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg
1
MO; CG; QL (4 EA per 28 days)
calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol 200
unit/actuation
2
MO; QL (4 ML per 28 days)
calcitriol intravenous solution 1 mcg/mL
2
HI
calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg
2
MO
calcitriol oral solution 1 mcg/mL
2
MO
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/2 mL
2
HI
doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5
mcg
2
etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg
2
MO
FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
20 MCG/DOSE - 600 MCG/2.4 ML
5
PA; MO; QL (2.4 ML per 28 days)
FORTICAL nasal spray,non-aerosol 200
unit/actuation
2
MO; QL (4 ML per 30 days)
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2,800
MG-UNIT, 70-5,600 MG-UNIT
4
ST; MO; QL (4 EA per 28 days)
HECTOROL INTRAVENOUS SOLUTION 4
MCG/2 ML
3
HI
HECTOROL ORAL CAPSULE 0.5 MCG, 1
MCG, 2.5 MCG
3
MO
ibandronate oral tablet 150 mg
2
MO
MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200
UNIT/ML
4
pamidronate intravenous solution 30 mg/10 mL (3
mg/mL)
2
HI
pamidronate intravenous solution 60 mg/10 mL (6
mg/mL), 90 mg/10 mL (9 mg/mL)
1
HI
PROLIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 60
MG/ML
3
PA; MO; QL (2 ML per 365 days)
RECLAST INTRAVENOUS SOLUTION 5
MG/100 ML
4
PA; HI
risedronate oral tablet 150 mg
2
MO; CG; QL (1 EA per 28 days)
1
Page 52 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 120
MG/1.7 ML (70 MG/ML)
5
PA; QL (1.7 ML per 28 days)
ZEMPLAR INTRAVENOUS SOLUTION 2
MCG/ML
3
HI
zoledronic acid intravenous solution 4 mg/5 mL
5
PA; HI
zoledronic acid-mannitol-water intravenous
solution 5 mg/100 mL
2
PA; HI
ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4
MG/100 ML
5
PA; HI
carbamazepine oral capsule, ER multiphase 12 hr
100 mg, 200 mg, 300 mg
2
MO
lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg,
600 mg
1
MO
lithium carbonate oral tablet 300 mg
1
MO
lithium carbonate oral tablet extended release 300
mg, 450 mg
2
MO
lithium citrate oral solution 8 mEq/5 mL
1
MO
CELEBREX ORAL CAPSULE 100 MG, 200
MG, 400 MG, 50 MG
3
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
diclofenac potassium oral tablet 50 mg
1
diclofenac sodium oral tablet extended release 24
hr 100 mg
1
MO
diclofenac sodium oral tablet,delayed release
(DR/EC) 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
MO
diclofenac-misoprostol oral tablet,IR & delay
rel,biphasic 50-200 mg-mcg, 75-200 mg-mcg
2
MO
diflunisal oral tablet 500 mg
2
MO
etodolac oral capsule 200 mg
2
MO
etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg
2
MO
etodolac oral tablet extended release 24 hr 400
mg, 500 mg, 600 mg
2
MO
fenoprofen oral tablet 600 mg
1
MO
Agentes Para La Bipolaridad
Estabilizadores Del Humor
Analgésicos
Analgésicos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12 HOUR
1.3 %
4
PA; QL (28 EA per 14 days)
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg
1
MO
ibuprofen oral suspension 100 mg/5 mL
1
MO
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
1
MO
ibuprofen-oxycodone oral tablet 400-5 mg
2
QL (150 EA per 30 days)
ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg
2
MO
ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200
mg
2
MO
mefenamic acid oral capsule 250 mg
2
meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 mL
2
MO; QL (300 ML per 30 days)
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg
2
MO
naproxen oral suspension 125 mg/5 mL
1
MO
naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg
1
MO
naproxen oral tablet,delayed release (DR/EC) 375
mg, 500 mg
1
MO
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
1
MO
oxaprozin oral tablet 600 mg
2
MO
piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg
2
MO
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg
1
MO
tolmetin oral capsule 400 mg
2
MO
tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg
2
MO
acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30
mg /12.5 mL
1
CG
acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg,
300-30 mg, 300-60 mg
1
CG; QL (360 EA per 30 days)
Co-Gesic oral tablet 5-500 mg
1
Endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325
mg
1
Endocet oral tablet 10-650 mg, 7.5-500 mg
1
etodolac oral capsule 300 mg
2
Analgésicos Opioides, De Acción Corta
1
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QL (360 EA per 30 days)
MO
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325
mg/15 mL, 7.5-500 mg/15 mL
2
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300
mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg
2
QL (390 EA per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325
mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
2
QL (360 EA per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-500
mg, 10-650 mg, 10-660 mg, 10-750 mg, 2.5-500
mg, 5-500 mg, 7.5-500 mg, 7.5-650 mg, 7.5-750
mg
2
hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg
2
oxycodone-acetaminophen oral capsule 5-500 mg
2
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg,
2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
2
oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-500 mg
2
oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg
2
QL (360 EA per 30 days)
tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg
2
QL (240 EA per 30 days)
butorphanol tartrate injection solution 1 mg/mL, 2
mg/mL
2
HI
butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 10
mg/mL
2
QL (10 ML per 30 days)
codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg
2
DILAUDID ORAL LIQUID 1 MG/ML
3
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325
mg
2
CG; QL (360 EA per 30 days)
hydromorphone oral liquid 1 mg/mL
2
CG
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg
2
hydromorphone (PF) injection solution 10 mg/mL
2
LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
100 MCG/SPRAY
4
PA; QL (30 EA per 30 days)
LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
400 MCG/SPRAY
4
PA; QL (1 EA per 4 days)
Lorcet Plus oral tablet 7.5-325 mg
2
CG; QL (360 EA per 30 days)
oxycodone oral capsule 5 mg
2
oxycodone oral concentrate 20 mg/mL
2
QL (240 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
Analgsicos Opioides, Corta Duracin
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
oxycodone oral solution 5 mg/5 mL
1
oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30
mg, 5 mg
2
oxymorphone oral tablet 10 mg, 5 mg
1
QL (120 EA per 30 days)
SUBSYS SUBLINGUAL SPRAY,NONAEROSOL 100 MCG/SPRAY, 200
MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY, 600
MCG/SPRAY, 800 MCG/SPRAY
5
PA; QL (120 EA per 30 days)
tramadol oral tablet 50 mg
2
QL (240 EA per 30 days)
Vicodin oral tablet 5-300 mg
2
QL (390 EA per 30 days)
Vicodin ES oral tablet 7.5-300 mg
2
QL (390 EA per 30 days)
Vicodin HP oral tablet 10-300 mg
2
QL (390 EA per 30 days)
Duramorph (PF) injection solution 0.5 mg/mL, 1
mg/mL
2
HI
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,
12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr
2
QL (10 EA per 30 days)
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200
mcg, 1,600 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
5
QL (120 EA per 30 days)
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200
mcg
2
QL (120 EA per 30 days)
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg
2
methadone oral concentrate 10 mg/mL
2
methadone oral solution 5 mg/5 mL
2
methadone oral tablet 10 mg, 5 mg
2
morphine oral capsule,extend.release pellets 10
mg
2
QL (60 EA per 30 days)
morphine oral capsule,extend.release pellets 100
mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
1
QL (60 EA per 30 days)
morphine oral solution 10 mg/5 mL, 20 mg/5 mL
1
morphine oral tablet 15 mg, 30 mg
1
QL (240 EA per 28 days)
morphine oral tablet extended release 100 mg, 15
mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg
2
QL (60 EA per 30 days)
morphine concentrate oral solution 100 mg/5 mL
(20 mg/mL)
1
Analgsicos Opioides, Larga Duracin
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
OXYCONTIN ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30
MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG
4
ST; QL (120 EA per 30 days)
oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10
mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg
2
QL (60 EA per 30 days)
tramadol oral tablet extended release 24 hr 100
mg
2
QL (60 EA per 30 days)
tramadol oral tablet extended release 24 hr 200
mg
2
QL (30 EA per 30 days)
tramadol oral tablet, ER multiphase 24 hr 300 mg
2
QL (30 EA per 30 days)
Anestésicos
Anestsicos Locales
lidocaine topical adhesive patch,medicated 5
%(700 mg/patch)
2
lidocaine topical ointment 5 %
2
lidocaine (PF) injection solution 10 mg/mL (1 %),
5 mg/mL (0.5 %)
2
lidocaine HCl mucous membrane gel 2 %
1
lidocaine HCl mucous membrane solution 4 % (40
mg/mL)
2
lidocaine-prilocaine topical cream 2.5-2.5 %
2
HI
Ansiolíticos
Ansiolticos, Otros
buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg,
7.5 mg
2
MO
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet 2 mg
1
MO; QL (300 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg,
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg
1
MO; QL (300 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75
mg, 7.5 mg
1
QL (90 EA per 30 days)
diazepam oral solution 5 mg/5 mL
2
QL (1200 ML per 30 days)
diazepam oral tablet 10 mg
2
QL (120 EA per 30 days)
diazepam oral tablet 2 mg, 5 mg
2
QL (60 EA per 30 days)
1
Page 57 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg, 57.5-10 mg
2
QL (5 EA per 28 days)
Diazepam Intensol oral concentrate 5 mg/mL
2
QL (240 ML per 30 days)
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
2
Isrs / Irsn (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina / Serotonina Y Norepinefrina)
desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr
100 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr
50 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr
150 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr
37.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75
mg
2
MO; QL (90 EA per 30 Days)
Anti-Adicción/ Agentes Para Tratar El Abuso A Sustancias
Agentes Para Cesacin De Fumar
Buproban oral tablet extended release 150 mg
2
QL (60 EA per 30 days)
CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
3
QL (504 EA per 365 days)
CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL
TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)
3
QL (504 EA per 365 days)
NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10
MG
3
QL (2688 EA per 365 days)
buprenorphine sublingual tablet 2 mg
2
PA; QL (240 EA per 30 days)
buprenorphine sublingual tablet 8 mg
2
PA; QL (60 EA per 30 days)
naloxone injection syringe 1 mg/mL
2
HI
Antagonistas De Opioides
Contra La Adicción/Agentes Para El Tratamiento Abuso De Sustancias
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5
mg
2
PA; MO; QL (360 EA per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg
2
PA; MO; QL (90 EA per 30 days)
disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg
2
MO
naltrexone oral tablet 50 mg
2
Disuasivos Al Alcohol/Anti Ansia
Antibacteriales
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Agentes Oftálmicos
colistin (colistimethate Na) injection recon soln
150 mg
2
HI
E.E.S. 400 oral tablet 400 mg
2
SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 500 MG/5 ML
4
TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE,
W/INHALATION DEVICE 28 MG
5
PA; MO; QL (224 EA per 56 days)
acetic acid otic solution 2 %
2
CG
alcohol swabs topical pads, medicated
1
CG
amoxicil-clarithromy-lansopraz oral combo pack
500-500-30 mg
2
CG
BACiiM intramuscular recon soln 50,000 unit
2
CG
bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit
2
bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram
2
chloramphenicol sod succinate intravenous recon
soln 1 gram
1
CLEOCIN ORAL CAPSULE 75 MG
3
CLEOCIN ORAL RECON SOLN 75 MG/5 ML
3
CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 100 MG
3
clindamycin HCl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75
mg
2
clindamycin in dextrose 5 % intravenous
piggyback 300 mg/50 mL, 600 mg/50 mL, 900
mg/50 mL
2
Clindamycin Pediatric oral recon soln 75 mg/5 mL
1
clindamycin phosphate intravenous solution 600
mg/4 mL
2
clindamycin phosphate topical foam 1 %
2
clindamycin phosphate topical gel 1 %
2
clindamycin phosphate topical lotion 1 %
2
clindamycin phosphate topical solution 1 %
2
clindamycin phosphate topical swab 1 %
2
clindamycin phosphate vaginal cream 2 %
2
Antibacteriales, Otros
1
Page 59 of 115
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CG
HI
HI
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500
MG
5
HI
LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300
MG/ML
4
HI
MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG
3
QL (28 EA per 30 days)
mafenide acetate topical packet 50 gram
2
methenamine hippurate oral tablet 1 gram
2
metronidazole oral capsule 375 mg
2
metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg
2
metronidazole topical cream 0.75 %
2
metronidazole topical gel 0.75 %, 1 %
2
metronidazole topical lotion 0.75 %
2
metronidazole vaginal gel 0.75 %
2
metronidazole in NaCl (iso-os) intravenous
piggyback 500 mg/100 mL
2
mupirocin topical ointment 2 %
1
mupirocin calcium topical cream 2 %
1
nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5 mL
2
QL (560 ML per 30 days)
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg
2
QL (28 EA per 30 days)
nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100
mg
2
QL (14 EA per 30 days)
polymyxin B sulfate injection recon soln 500,000
unit
2
HI
trimethoprim oral tablet 100 mg
2
TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50
MG
4
HI
vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10
gram
2
HI
vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg
5
Vandazole vaginal gel 0.75 %
2
VIBATIV INTRAVENOUS RECON SOLN 250
MG
4
HI
ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 600 MG/300 ML
5
HI
1
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MO
HI
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 100 MG/5 ML
5
QL (1800 ML per 30 days)
ZYVOX ORAL TABLET 600 MG
5
QL (60 EA per 30 days)
amikacin injection solution 100 mg/2 mL, 500
mg/2 mL
2
CG; HI
AZASITE OPHTHALMIC DROPS 1 %
3
QL (5 ML per 15 days)
azithromycin intravenous recon soln 500 mg
1
CG; HI
azithromycin oral packet 1 gram
2
azithromycin oral suspension for reconstitution
100 mg/5 mL, 200 mg/5 mL
1
CG
azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg
1
CG; QL (12 EA per 30 days)
azithromycin oral tablet 600 mg
1
CG; QL (30 EA per 30 days)
cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg
2
cefadroxil oral capsule 500 mg
2
cefadroxil oral suspension for reconstitution 250
mg/5 mL, 500 mg/5 mL
2
cefadroxil oral tablet 1 gram
2
cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram,
500 mg
2
HI
cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous
piggyback 1 gram/50 mL
2
HI
cefdinir oral capsule 300 mg
2
cefdinir oral suspension for reconstitution 125
mg/5 mL, 250 mg/5 mL
2
cefepime injection recon soln 1 gram, 2 gram
2
HI
cefotaxime injection recon soln 10 gram
2
HI
cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram,
2 gram
2
HI
cefpodoxime oral suspension for reconstitution
100 mg/5 mL, 50 mg/5 mL
2
cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg
2
cefprozil oral suspension for reconstitution 125
mg/5 mL, 250 mg/5 mL
2
cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg
2
Antibacterianos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 6
gram
2
HI
ceftazidime in D5W intravenous piggyback 1
gram/50 mL, 2 gram/50 mL
2
HI
ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250 mg,
500 mg
2
HI
cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg
2
cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram,
750 mg
2
HI
cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5
gram
2
HI
cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg
1
cephalexin oral suspension for reconstitution 125
mg/5 mL, 250 mg/5 mL
1
clarithromycin oral suspension for reconstitution
125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL
2
clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg
2
clarithromycin oral tablet extended release 24 hr
500 mg
2
DIFICID ORAL TABLET 200 MG
5
E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 200 MG/5 ML
3
Ery Pads topical swab 2 %
2
ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 200 MG/5 ML
3
ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN
500 MG
3
Erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg
2
erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gram (0.5
%)
1
erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg
2
erythromycin with ethanol topical gel 2 %
1
erythromycin with ethanol topical solution 2 %
1
gentamicin injection solution 40 mg/mL
2
gentamicin ophthalmic drops 0.3 %
1
1
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ST; QL (20 EA per 10 days)
HI
HI
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
gentamicin ophthalmic ointment 0.3 % (3
mg/gram)
1
gentamicin topical cream 0.1 %
2
gentamicin topical ointment 0.1 %
1
gentamicin in NaCl (iso-osm) intravenous
piggyback 100 mg/100 mL, 60 mg/50 mL, 70
mg/50 mL, 80 mg/100 mL, 80 mg/50 mL, 90
mg/100 mL
2
HI
gentamicin sulfate (PF) intravenous solution 80
mg/8 mL
2
HI
neomycin oral tablet 500 mg
2
paromomycin oral capsule 250 mg
2
STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 1 GRAM
4
SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG
4
SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5
ML
4
SUPRAX ORAL TABLET 400 MG
4
SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100
MG, 200 MG
4
TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400
MG, 600 MG
4
HI
TOBI INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 300 MG/5 ML
5
PA; MO
tobramycin ophthalmic drops 0.3 %
1
TOBRAMYCIN IN 0.225 % NACL
INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 300 MG/5 ML
5
PA
tobramycin sulfate injection solution 10 mg/mL, 40
mg/mL
2
HI
ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1
GRAM
4
HI
ZITHROMAX ORAL PACKET 1 GRAM
4
Betalactámicos, Penicilinas
amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg
1
1
Page 63 of 115
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CG
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125
mg/5 mL, 200 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 400 mg/5
mL
1
CG
amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg
1
CG
amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg
1
CG
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for
reconstitution 200-28.5 mg/5 mL, 250-62.5 mg/5
mL, 400-57 mg/5 mL, 600-42.9 mg/5 mL
2
CG
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125
mg, 500-125 mg, 875-125 mg
2
CG
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended
release 12 hr 1,000-62.5 mg
2
CG
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable
200-28.5 mg, 400-57 mg
2
CG
ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg
1
CG
ampicillin oral suspension for reconstitution 125
mg/5 mL, 250 mg/5 mL
1
CG
ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10
gram, 125 mg
1
CG; HI
ampicillin-sulbactam injection recon soln 15
gram, 3 gram
2
CG; HI
BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000
UNIT/ 2 ML(900K/300K)
3
BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML,
600,000 UNIT/ML
3
dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg
2
nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram
2
HI
penicillin G potassium injection recon soln 5
million unit
2
HI
penicillin G procaine intramuscular syringe 1.2
million unit/2 mL
2
penicillin G sodium injection recon soln 5 million
unit
2
penicillin V potassium oral recon soln 125 mg/5
mL, 250 mg/5 mL
2
penicillin V potassium oral tablet 250 mg, 500 mg
2
1
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HI
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Pfizerpen-G injection recon soln 20 million unit
2
HI
piperacillin-tazobactam intravenous recon soln
3.375 gram, 4.5 gram
2
HI
TIMENTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 3.1
G
4
HI
ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50
ML, 3.375 GRAM/50 ML
3
HI
aztreonam injection recon soln 1 gram
2
CG; HI
imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250
mg, 500 mg
2
HI
INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM
4
HI
meropenem intravenous recon soln 500 mg
2
HI
Beta-Lactmicos, Otros
Quinolonas
AVELOX ORAL TABLET 400 MG
3
AVELOX ABC PACK ORAL TABLET 400 MG
3
AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 400 MG/250 ML
3
HI
CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 %
3
QL (4 GM per 15 days)
CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE
RECON 250 MG/5 ML, 500 MG/5 ML
4
ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40 mL
1
ciprofloxacin ophthalmic drops 0.3 %
1
ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon
250 mg/5 mL, 500 mg/5 mL
2
ciprofloxacin oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg,
750 mg
1
ciprofloxacin (mixture) oral tablet, ER multiphase
24 hr 1,000 mg, 500 mg
1
ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous
piggyback 200 mg/100 mL
1
gatifloxacin ophthalmic drops 0.5 %
2
levofloxacin intravenous solution 25 mg/mL
2
levofloxacin ophthalmic drops 0.5 %
2
levofloxacin oral solution 250 mg/10 mL
2
1
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HI
CG
HI
HI
Medicamento
Nivel
levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg
2
levofloxacin in D5W intravenous piggyback 500
mg/100 mL
2
moxifloxacin oral tablet 400 mg
2
ofloxacin ophthalmic drops 0.3 %
1
ofloxacin oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg
2
ofloxacin otic drops 0.3 %
1
VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS 0.5 %
3
Requerimientos/Límites¹
HI
Sulfonamidas
silver sulfadiazine topical cream 1 %
2
SSD topical cream 1 %
2
sulfacetamide sodium ophthalmic drops 10 %
2
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %
2
sulfacetamide sodium (acne) topical suspension 10
%
2
sulfadiazine oral tablet 500 mg
2
sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous
solution 400-80 mg/5 mL
2
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
200-40 mg/5 mL
2
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80
mg, 800-160 mg
2
Tetraciclinas
demeclocycline oral tablet 150 mg, 300 mg
2
doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg
2
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
2
doxycycline hyclate oral tablet,delayed release
(DR/EC) 100 mg, 150 mg, 75 mg
2
doxycycline monohydrate oral capsule 75 mg
2
doxycycline monohydrate oral suspension for
reconstitution 25 mg/5 mL
2
doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50
mg, 75 mg
2
minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg
2
minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg
2
1
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HI
Medicamento
Nivel
minocycline oral tablet extended release 24 hr 135
mg, 45 mg, 90 mg
2
ORACEA ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE
24 HR 40 MG
3
VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5 ML
3
Requerimientos/Límites¹
ST
Anticonvulsivos
Agentes De Canales De Sodio
BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML
3
MO; QL (2400 ML per 30 days)
BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG
3
MO; QL (240 EA per 30 days)
carbamazepine oral suspension 100 mg/5 mL
2
MO
carbamazepine oral tablet 200 mg
2
MO
carbamazepine oral tablet extended release 12 hr
200 mg, 400 mg
2
MO
carbamazepine oral tablet,chewable 100 mg
2
MO
DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG
3
MO
DILANTIN INFATABS ORAL
TABLET,CHEWABLE 50 MG
3
MO
Epitol oral tablet 200 mg
1
MO
fosphenytoin injection solution 100 mg PE/2 mL
2
HI
oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5 mL
2
MO
oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg
2
MO
PEGANONE ORAL TABLET 250 MG
3
MO
phenytoin oral suspension 125 mg/5 mL
2
MO
phenytoin oral tablet,chewable 50 mg
2
MO
phenytoin sodium intravenous solution 50 mg/mL
2
HI
phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg,
200 mg, 300 mg
2
MO
TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HR 100 MG
4
MO
TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 300 MG/5
ML
4
MO
VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200
MG/20 ML
3
HI; QL (1200 ML per 30 days)
VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML
3
MO; QL (1200 ML per 30 days)
1
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Medicamento
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200
MG, 50 MG
Nivel
Requerimientos/Límites¹
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG
3
MO
ethosuximide oral capsule 250 mg
1
MO
ethosuximide oral solution 250 mg/5 mL
1
MO
LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 50
MG
3
MO; QL (90 EA per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG, 225 MG, 25
MG, 300 MG, 75 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML
3
MO; QL (900 ML per 30 days)
zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
2
MO
Agentes Modificadores De Canales De Calcio
Agentes Que Aumentan El Cido Gamma-Aminobutrico (Gaba)
Diastat rectal kit 2.5 mg
2
QL (5 EA per 28 days)
Diastat AcuDial rectal kit 12.5-15-17.5-20 mg, 57.5-10 mg
2
QL (5 EA per 28 days)
divalproex oral capsule, sprinkle 125 mg
2
MO
divalproex oral tablet extended release 24 hr 250
mg, 500 mg
2
MO
divalproex oral tablet,delayed release (DR/EC)
125 mg, 250 mg, 500 mg
2
MO
gabapentin oral capsule 100 mg
2
MO; QL (300 EA per 25 days)
gabapentin oral capsule 300 mg
2
MO; QL (360 EA per 25 days)
gabapentin oral capsule 400 mg
2
MO; QL (270 EA per 25 days)
gabapentin oral solution 250 mg/5 mL
2
MO; QL (2160 ML per 30 days)
gabapentin oral tablet 600 mg
2
MO; QL (180 EA per 25 days)
gabapentin oral tablet 800 mg
2
MO; QL (120 EA per 25 days)
GABITRIL ORAL TABLET 12 MG
3
MO; QL (124 EA per 31 days)
GABITRIL ORAL TABLET 16 MG
3
MO; QL (93 EA per 31 days)
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 600 MG
4
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML
4
MO; QL (60 ML per 30 days)
primidone oral tablet 250 mg, 50 mg
2
MO
SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 500 MG
5
QL (180 EA per 30 days)
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
SABRIL ORAL TABLET 500 MG
5
QL (180 EA per 30 days)
tiagabine oral tablet 2 mg
2
MO; QL (124 EA per 31 days)
tiagabine oral tablet 4 mg
2
MO; QL (420 EA per 30 days)
valproate sodium intravenous solution 500 mg/5
mL (100 mg/mL)
2
HI
valproic acid oral capsule 250 mg
2
MO
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250
mg/5 mL
2
MO
felbamate oral suspension 600 mg/5 mL
2
MO
felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg
2
MO
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,
25 mg
2
MO
lamotrigine oral tablet extended release 24hr 100
mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg
2
MO
lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 25
mg, 5 mg
2
MO
topiramate oral capsule, sprinkle 15 mg
2
MO
topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50
mg
2
MO
TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50
MG
4
MO
APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
APTIOM ORAL TABLET 600 MG
4
MO; QL (60 EA per 30 days)
APTIOM ORAL TABLET 800 MG
4
MO; QL (45 EA per 30 days)
FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG
4
FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG, 6 MG,
8 MG
4
MO
levetiracetam intravenous solution 500 mg/5 mL
2
HI
levetiracetam oral solution 100 mg/mL
2
MO
levetiracetam oral tablet 1,000 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
levetiracetam oral tablet 250 mg, 750 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
levetiracetam oral tablet 500 mg
2
MO; QL (180 EA per 30 days)
Agentes Reductores De Glutamato
Anticonvulsivos, Otros
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
levetiracetam oral tablet extended release 24 hr
500 mg
2
MO; QL (180 EA per 30 days)
levetiracetam oral tablet extended release 24 hr
750 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
4
MO; QL (60 EA per 30 days)
ONFI ORAL TABLET 5 MG
4
MO
phenobarbital oral elixir 20 mg/5 mL
2
MO
phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg,
30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg
2
MO
POTIGA ORAL TABLET 200 MG
5
MO
POTIGA ORAL TABLET 300 MG, 400 MG, 50
MG
4
MO
APLENZIN ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 174 MG, 348 MG, 522 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5
MG
4
ST; MO
Budeprion SR oral tablet extended release 100 mg,
150 mg
2
MO; CG; QL (60 EA per 30 days)
bupropion HCl oral tablet 100 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 Days)
bupropion HCl oral tablet 75 mg
2
MO; QL (180 EA per 30 Days)
bupropion HCl oral tablet extended release 100
mg, 150 mg, 200 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
bupropion HCl oral tablet extended release 24 hr
150 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
bupropion HCl oral tablet extended release 24 hr
300 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
fluoxetine oral tablet 60 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 450 MG
4
MO; QL (30 EA per 30 days)
maprotiline oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
MO; QL (93 EA per 31 days)
mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5
mg
1
MO; QL (30 EA per 30 Days)
mirtazapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 30
mg, 45 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 Days)
Antidepresivos
Agentes Cesación De Fumar
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
nefazodone oral tablet 100 mg, 150 mg, 250 mg,
50 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
nefazodone oral tablet 200 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
olanzapine-fluoxetine oral capsule 12-25 mg, 1250 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 150 MG, 50 MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 200 MG
3
ST; MO; QL (90 EA per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 300 MG, 400 MG
3
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
trazodone oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50
mg
2
MO
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40
MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG (7)-20 MG (7)-40 MG (16)
4
ST; QL (30 EA per 30 days)
EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
12 MG/24 HR, 6 MG/24 HR, 9 MG/24 HR
4
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
MARPLAN ORAL TABLET 10 MG
3
MO
phenelzine oral tablet 15 mg
2
MO
tranylcypromine oral tablet 10 mg
2
MO
duloxetine oral capsule,delayed release(DR/EC)
20 mg, 60 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
duloxetine oral capsule,delayed release(DR/EC)
30 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR
DOSE PACK 20 MG (2)- 40 MG (26)
4
ST; MO
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80
MG
4
ST; MO
fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr
100 mg, 150 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
1
MO; QL (600 ML per 30 Days)
Inhibidores De Monoamina Oxidasa
Serotonina / Norepinefrina Recaptación De Serotonina
Serotonina/Norepinefrina Recaptación De Serotonina
citalopram oral solution 10 mg/5 mL
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
citalopram oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 Days)
escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5 mL
2
MO; QL (600 ML per 30 Days)
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
fluoxetine oral capsule 10 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
fluoxetine oral capsule 20 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 Days)
fluoxetine oral capsule 40 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
fluoxetine oral capsule,delayed release(DR/EC) 90
mg
2
MO; QL (4 EA per 28 Days)
fluoxetine oral solution 20 mg/5 mL
2
MO; QL (600 ML per 30 Days)
fluoxetine oral tablet 10 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
fluoxetine oral tablet 20 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 Days)
fluvoxamine oral tablet 100 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 Days)
fluvoxamine oral tablet 25 mg, 50 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 Days)
paroxetine HCl oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MO; QL (30 EA per 30 Days)
paroxetine HCl oral tablet 30 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 Days)
paroxetine HCl oral tablet 40 mg
1
MO
paroxetine HCl oral tablet extended release 24 hr
12.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
paroxetine HCl oral tablet extended release 24 hr
25 mg, 37.5 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5 ML
4
MO; QL (900 ML per 30 days)
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 100 MG
4
ST; MO; QL (120 EA per 30 days)
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 50 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
sertraline oral concentrate 20 mg/mL
2
MO; QL (300 ML per 30 Days)
sertraline oral tablet 100 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 Days)
sertraline oral tablet 25 mg, 50 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
venlafaxine oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50
mg, 75 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 Days)
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150
mg, 225 mg, 37.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 Days)
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 75
mg
2
MO; QL (90 EA per 30 Days)
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Tricclicos
amitriptyline oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg,
25 mg, 50 mg, 75 mg
1
ST; MO; CG
amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50
mg
2
ST; MO; CG
clomipramine oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
ST; MO
desipramine oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg,
25 mg, 50 mg, 75 mg
2
MO
doxepin oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25
mg, 50 mg, 75 mg
2
ST; MO
doxepin oral concentrate 10 mg/mL
2
ST; MO
imipramine HCl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg
1
ST; MO
imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg,
150 mg, 75 mg
1
ST; MO
nortriptyline oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75
mg
1
MO
nortriptyline oral solution 10 mg/5 mL
1
MO
protriptyline oral tablet 10 mg, 5 mg
2
MO
trimipramine oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
1
ST; MO
chlorpromazine injection solution 25 mg/mL
2
HI
chlorpromazine oral tablet 10 mg, 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg
2
MO
Compro rectal suppository 25 mg
2
meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg
2
metoclopramide HCl injection solution 5 mg/mL
2
metoclopramide HCl oral solution 5 mg/5 mL
2
metoclopramide HCl oral tablet 10 mg, 5 mg
2
METOZOLV ODT ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 10 MG, 5 MG
4
perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
2
prochlorperazine rectal suppository 25 mg
1
prochlorperazine Edisylate injection solution 10
mg/2 mL (5 mg/mL)
1
Antieméticos
1Ra Generación/Tipica
1
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HI
MO
Medicamento
Nivel
prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg
1
Transderm-Scop transdermal patch 72 hour 1.5
mg
2
Requerimientos/Límites¹
Adjuntos De Terapia Emetogénica
dronabinol oral capsule 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
1
PA; QL (60 EA per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE 125 MG
3
PA; QL (2 EA per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE 40 MG
3
PA; QL (1 EA per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE 80 MG
3
PA; QL (8 EA per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK 125
MG (1)- 80 MG (2)
3
PA; QL (6 EA per 30 days)
granisetron intravenous solution 1 mg/mL (1 mL)
2
HI
granisetron oral tablet 1 mg
2
PA; QL (30 EA per 30 days)
granisetron (PF) intravenous solution 100 mcg/mL
2
HI
Granisol oral solution 1 mg/5 mL
5
PA; QL (180 ML per 28 days)
ondansetron oral tablet,disintegrating 4 mg
2
PA; QL (9 EA per 3 days)
ondansetron oral tablet,disintegrating 8 mg
2
PA; QL (45 EA per 30 days)
ondansetron HCl oral solution 4 mg/5 mL
2
PA; QL (450 ML per 30 days)
ondansetron HCl oral tablet 24 mg
2
PA; QL (4 EA per 28 days)
ondansetron HCl oral tablet 4 mg
2
PA; QL (9 EA per 3 days)
ondansetron HCl oral tablet 8 mg
2
PA; QL (45 EA per 30 days)
ondansetron HCl (PF) injection solution 4 mg/2
mL
2
HI; QL (144 ML per 28 days)
SANCUSO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY
3.1 MG/24 HOUR
4
QL (4 EA per 30 days)
Antifungales
Antifungales
AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 50 MG
5
amphotericin B injection recon soln 50 mg
2
CG; HI
CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 50
MG, 70 MG
5
HI
ciclopirox topical cream 0.77 %
2
PA
ciclopirox topical gel 0.77 %
2
PA
ciclopirox topical shampoo 1 %
2
PA
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ciclopirox topical solution 8 %
2
PA
ciclopirox topical suspension 0.77 %
2
PA
clotrimazole mucous membrane troche 10 mg
2
clotrimazole topical cream 1 %
2
clotrimazole topical solution 1 %
2
econazole topical cream 1 %
2
ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG
4
EXTINA TOPICAL FOAM 2 %
4
fluconazole oral suspension for reconstitution 10
mg/mL, 40 mg/mL
2
fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,
50 mg
2
fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous
piggyback 400 mg/200 mL
2
flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg
2
griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5
mL
2
griseofulvin microsize oral tablet 500 mg
2
griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250
mg
2
itraconazole oral capsule 100 mg
2
ketoconazole oral tablet 200 mg
1
ketoconazole topical cream 2 %
2
ketoconazole topical foam 2 %
2
ketoconazole topical shampoo 2 %
2
NATACYN OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 5 %
3
NOXAFIL ORAL SUSPENSION 200 MG/5 ML
(40 MG/ML)
5
nystatin oral suspension 100,000 unit/mL
2
nystatin oral tablet 500,000 unit
2
nystatin topical cream 100,000 unit/gram
2
nystatin topical ointment 100,000 unit/gram
2
nystatin topical powder 100,000 unit/gram
2
1
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HI
HI
PA
PA
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Nystop topical powder 100,000 unit/gram
2
OXISTAT TOPICAL CREAM 1 %
4
OXISTAT TOPICAL LOTION 1 %
4
Pedi-Dri topical powder 100,000 unit/gram
2
terbinafine oral tablet 250 mg
2
terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 %
1
terconazole vaginal suppository 80 mg
2
VFEND IV INTRAVENOUS SOLUTION 200
MG
4
HI
voriconazole intravenous solution 200 mg
2
HI
voriconazole oral suspension for reconstitution
200 mg/5 mL (40 mg/mL)
5
PA; QL (300 ML per 30 days)
voriconazole oral tablet 200 mg
5
PA; QL (60 EA per 30 days)
voriconazole oral tablet 50 mg
2
PA; QL (120 EA per 30 days)
Zazole vaginal cream 0.4 %
2
ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG
5
PA; QL (30 EA per 30 days)
PA
Antimicobacteriales
Antimycobacteriales, Otros
ACZONE TOPICAL GEL 5 %
4
dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg
2
MYCOBUTIN ORAL CAPSULE 150 MG
3
rifabutin oral capsule 150 mg
2
CG
CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 1
GRAM
4
HI
ethambutol oral tablet 100 mg, 400 mg
2
MO
isoniazid injection solution 100 mg/mL
2
isoniazid oral solution 50 mg/5 mL
1
MO
isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg
1
MO
PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN
PACKET 4 GRAM
3
MO
PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG
3
pyrazinamide oral tablet 500 mg
2
MO
Antituberculares
Rifamate oral capsule 300-150 mg
2
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1
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MO
Medicamento
Nivel
rifampin intravenous recon soln 600 mg
1
rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg
2
RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG
4
SIRTURO ORAL TABLET 100 MG
3
TRECATOR ORAL TABLET 250 MG
4
Requerimientos/Límites¹
HI
Antineoplásticos
Agentes Alquilantes
BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 60
MG/10 ML
3
HI
CEENU ORAL CAPSULE 10 MG, 40 MG
3
cyclophosphamide oral tablet 25 mg, 50 mg
2
PA
HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG
5
PA
LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG
3
lomustine oral capsule 10 mg, 100 mg, 40 mg
1
MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG
5
melphalan intravenous recon soln 50 mg
5
SEROMYCIN ORAL CAPSULE 250 MG
3
HI
Agentes Antiangiognicos
REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,
2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
5
PA; MO
THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150
MG, 200 MG, 50 MG
5
PA; MO
ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/5 ML
5
PA; HI
RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE
10 MG/ML
5
PA; HI
DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG,
400 MG
3
MO
gemcitabine intravenous recon soln 1 gram
5
PA; HI
hydroxyurea oral capsule 500 mg
2
MO
Tabloid oral tablet 40 mg
2
Anticuerpos Monoclonales
Antimetabolitos
Antineoplásicos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG
4
FARESTON ORAL TABLET 60 MG
4
MO
tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MO
Adriamycin PFS intravenous solution 2 mg/mL
2
CG; HI
ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500
MG
5
HI
ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 250
MG/50 ML
4
HI
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25
MG/ML
5
PA; HI
BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 100
MG
3
HI
bleomycin injection recon soln 30 unit
2
CG; HI
carboplatin intravenous solution 10 mg/mL
2
HI
cisplatin intravenous solution 1 mg/mL
2
HI
cladribine intravenous solution 10 mg/10 mL
5
HI
CLOLAR INTRAVENOUS SOLUTION 20
MG/20 ML
4
HI
COSMEGEN INTRAVENOUS RECON SOLN
0.5 MG
5
HI
cytarabine injection solution 20 mg/mL
2
HI
cytarabine (PF) injection recon soln 500 mg
2
HI
cytarabine (PF) injection solution 2 gram/20 mL
(100 mg/mL)
2
HI
dacarbazine intravenous recon soln 200 mg
2
HI
daunorubicin intravenous solution 5 mg/mL
2
HI
dexrazoxane intravenous recon soln 250 mg
5
PA; HI
DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20
MG, 80 MG
5
HI
docetaxel intravenous solution 80 mg/4 mL (20
mg/mL), 80 mg/8 mL (10 mg/mL)
5
HI
DOXIL INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML
5
HI
doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 mL
2
HI
Antineoplásicos, Otros
1
Page 78 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5
MG
5
PA; HI
epirubicin intravenous solution 50 mg/25 mL
2
HI
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/50 ML
5
PA; HI
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5
PA; MO
FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250
MG/5 ML
5
MO
HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1
MG/2 ML (0.5 MG/ML)
5
PA; HI
HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN
440 MG
5
PA; HI
idarubicin intravenous solution 1 mg/mL
5
PA; HI
IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN 3 GRAM
4
HI
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
2
HI
INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG
5
PA
irinotecan intravenous solution 100 mg/5 mL
5
HI
ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 10
MG/2 ML
5
PA; HI
IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45
MG
5
PA; HI
JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML (FINAL CONC.)
5
PA; HI
KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100
MG
5
PA; HI
mesna intravenous solution 100 mg/mL
2
HI
MESNEX ORAL TABLET 400 MG
4
mitomycin intravenous recon soln 20 mg
2
HI
MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 10
MG
3
HI
ONTAK INTRAVENOUS SOLUTION 150
MCG/ML
5
oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 mL
5
HI
paclitaxel intravenous concentrate 6 mg/mL
2
HI
pentostatin intravenous recon soln 10 mg
5
HI
1
Page 79 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420
MG/14 ML (30 MG/ML)
5
PA; HI
POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3
MG, 4 MG
5
PA; MO
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN
22 MILLION UNIT
5
PA; HI
SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML
4
MO
STIVARGA ORAL TABLET 40 MG
5
PA
TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG
5
PA
thiotepa injection recon soln 15 mg
2
HI
TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100
MG
5
HI
TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/10 ML
3
HI
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/5 ML (20 MG/ML)
5
PA; HI
VELCADE INJECTION RECON SOLN 3.5 MG
5
PA; HI
vinblastine intravenous solution 1 mg/mL
2
HI
vincristine intravenous solution 1 mg/mL
2
HI
vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 mL
2
HI
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG
5
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG
5
PA
ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 100 MG
5
HI
amifostine crystalline intravenous recon soln 500
mg
5
PA; HI
azacitidine injection recon soln 100 mg
5
PA; CG; HI
BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN
500 MG
5
PA
COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80
MG[1]-20 MG[1])
5
PA; QL (60 EA per 30 days)
COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80
MG[1]-20 MG[3])
5
PA; QL (120 EA per 30 days)
COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20
MG [3]/DAY)
5
PA; QL (90 EA per 30 days)
Antineoplsticos, Otros
1
Page 80 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
decitabine intravenous recon soln 50 mg
5
PA; HI
ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 10,000 UNIT
5
PA
fludarabine intravenous recon soln 50 mg
2
PA; HI
GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40
MG
5
PA; MO
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG
5
PA; MO
leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,
350 mg
2
HI
leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25
mg, 5 mg
2
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG
5
PA; MO
mitoxantrone intravenous concentrate 2 mg/mL
2
PA; HI
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750
UNIT/ML
5
SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN
3.5 MG
5
PA; MO
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50
MG/10 ML (5 MG/ML)
5
PA; HI
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/4 ML (25 MG/ML)
5
PA; HI
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5
PA; MO
anastrozole oral tablet 1 mg
2
MO; CG
exemestane oral tablet 25 mg
2
MO
letrozole oral tablet 2.5 mg
2
MO
ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN
100 MG
4
PA; HI
etoposide intravenous solution 20 mg/mL
2
HI
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20
MG, 25 MG, 5 MG
5
PA; MO
Toposar intravenous solution 20 mg/mL
2
topotecan intravenous recon soln 4 mg
2
HI
ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG
5
PA; QL (90 EA per 30 days)
Inhibidores De Aromatasa, 3Era Generacin
Inhibidores De La Enzima
1
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Medicamento
ZYDELIG ORAL TABLET 150 MG
Nivel
Requerimientos/Límites¹
5
PA; QL (60 EA per 30 days)
AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 7.5 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
AFINITOR ORAL TABLET 5 MG
5
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 2 MG
5
PA; MO; QL (300 EA per 30 days)
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 3 MG
5
PA; MO; QL (180 EA per 30 days)
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 5 MG
5
PA; MO; QL (120 EA per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 500 MG
5
PA; MO
CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG
5
PA; QL (90 EA per 30 days)
CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG
5
PA
GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG
5
PA; MO
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG
5
PA
NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG
5
PA
SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20
MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG
5
PA; MO
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG,
37.5 MG, 50 MG
5
PA
TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG,
25 MG
5
PA; MO
TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG
5
PA; MO
TYKERB ORAL TABLET 250 MG
5
PA; MO; QL (180 EA per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5
PA; QL (120 EA per 30 days)
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG
5
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
ATRALIN TOPICAL GEL 0.05 %
4
PA
Avita topical cream 0.025 %
2
PA; CG
Avita topical gel 0.025 %
2
PA; CG
PANRETIN TOPICAL GEL 0.1 %
5
RETIN-A MICRO TOPICAL GEL 0.04 %, 0.1 %
4
PA
TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG
5
PA; MO
TARGRETIN TOPICAL GEL 1 %
5
PA
Inhibidores Objetiva Molecular
Retinoides
1
Page 82 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
tretinoin topical cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %
2
PA
tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %
2
PA
tretinoin (chemotherapy) oral capsule 10 mg
5
Antiparasíticos
Antihelmnticos
ALBENZA ORAL TABLET 200 MG
3
STROMECTOL ORAL TABLET 3 MG
4
Antiprotozoales
ALINIA ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 100 MG/5 ML
3
QL (150 ML per 30 days)
ALINIA ORAL TABLET 500 MG
3
QL (6 EA per 30 days)
atovaquone oral suspension 750 mg/5 mL
5
CG
atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mg,
62.5-25 mg
2
CG
chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500 mg
2
MO
DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG
3
hydroxychloroquine oral tablet 200 mg
1
MO
mefloquine oral tablet 250 mg
2
MO
MEPRON ORAL SUSPENSION 750 MG/5 ML
5
NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 300
MG
4
PA
PENTAM INJECTION RECON SOLN 300 MG
4
HI
PRIMAQUINE ORAL TABLET 26.3 MG
4
MO
QUALAQUIN ORAL CAPSULE 324 MG
3
PA
quinine sulfate oral capsule 324 mg
2
tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg
2
Pediculicidas/Escabicidas
EURAX TOPICAL CREAM 10 %
3
EURAX TOPICAL LOTION 10 %
3
malathion topical lotion 0.5 %
2
permethrin topical cream 5 %
2
Antipsicóticos
LATUDA ORAL TABLET 60 MG
1
4
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MO; QL (60 EA per 30 days)
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
1Ra Generación/Tipica
fluphenazine decanoate injection solution 25
mg/mL
1
fluphenazine HCl injection solution 2.5 mg/mL
1
fluphenazine HCl oral concentrate 5 mg/mL
1
fluphenazine HCl oral elixir 2.5 mg/5 mL
1
MO
fluphenazine HCl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg,
5 mg
1
MO
haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg,
20 mg, 5 mg
2
MO
haloperidol decanoate intramuscular solution 100
mg/mL, 50 mg/mL
1
MO
haloperidol lactate injection solution 5 mg/mL
2
haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/mL
2
MO
loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5
mg, 50 mg
2
MO
ORAP ORAL TABLET 1 MG, 2 MG
3
MO
thioridazine oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50
mg
2
PA; MO
thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
1
MO
trifluoperazine oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5
mg
2
MO
ABILIFY INTRAMUSCULAR SOLUTION 9.75
MG/1.3 ML
4
ST
ABILIFY ORAL SOLUTION 1 MG/ML
4
ST; MO; QL (900 ML per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 30
MG, 5 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 2 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 20 MG
5
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
ABILIFY DISCMELT ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 10 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
ABILIFY DISCMELT ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 15 MG
5
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
2 ª Generación/Atípicos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 300
MG
4
MO
FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12
MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK
1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)-6MG(2)
4
ST; QL (1 EA per 180 days)
GEODON INTRAMUSCULAR RECON SOLN
20 MG/ML (FINAL CONC.)
3
QL (60 EA per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 1.5 MG, 3 MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 6 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 9 MG
5
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML
5
ST; MO; QL (1 ML per 30 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 234 MG/1.5 ML
5
ST; MO; QL (1.5 ML per 30 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML
4
ST; MO; QL (1 ML per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40
MG
4
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 80 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
olanzapine intramuscular recon soln 10 mg
2
olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg,
7.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
olanzapine oral tablet 15 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg, 20
mg, 5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
quetiapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
quetiapine oral tablet 25 mg, 300 mg, 400 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML
3
MO
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML
5
MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
risperidone oral solution 1 mg/mL
2
MO; QL (240 ML per 30 days)
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
risperidone oral tablet 3 mg
2
MO; QL (150 EA per 30 days)
risperidone oral tablet 4 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg
2
MO; QL (150 EA per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL
TABLET 10 MG, 5 MG
4
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
ziprasidone HCl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60
mg, 80 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
clozapine oral tablet 100 mg
2
MO; QL (270 EA per 30 days)
clozapine oral tablet 200 mg, 25 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
clozapine oral tablet 50 mg
2
MO; QL (180 EA per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
100 MG, 25 MG
4
MO; QL (270 EA per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
12.5 MG
4
MO; QL (90 EA per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
150 MG
4
MO; QL (180 EA per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
200 MG
4
MO; QL (120 EA per 30 days)
VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
5
MO; QL (300 ML per 30 days)
cidofovir intravenous solution 75 mg/mL
5
HI
foscarnet intravenous solution 24 mg/mL
1
HI
ganciclovir sodium intravenous recon soln 500 mg
2
HI
VALCYTE ORAL RECON SOLN 50 MG/ML
5
MO
VALCYTE ORAL TABLET 450 MG
5
MO
5
PA; CG; QL (30 EA per 30 days)
Resistente Al Tratamiento
Antivirales
Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv)
Agentes Antihepatitis
adefovir oral tablet 10 mg
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML
4
PA; MO; QL (600 ML per 30 days)
BARACLUDE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 25 MG/5 ML
(5 MG/ML)
3
MO
EPIVIR HBV ORAL TABLET 100 MG
3
MO
HEPSERA ORAL TABLET 10 MG
5
PA; QL (30 EA per 30 days)
INCIVEK ORAL TABLET 375 MG
5
PA
INFERGEN SUBCUTANEOUS SOLUTION 15
MCG/0.5 ML
5
PA
INTRON A INJECTION RECON SOLN 10
MILLION UNIT (1 ML)
5
PA
INTRON A INJECTION SOLUTION 6
MILLION UNIT/ML
5
PA
Moderiba oral tablet 200 mg
2
Moderiba Dose Pack oral tablets,dose pack 400
mg (7)- 400 mg (7)
2
Moderiba Dose Pack oral tablets,dose pack 600
mg (7)- 600 mg (7)
5
OLYSIO ORAL CAPSULE 150 MG
5
PA; MO; QL (28 EA per 28 days)
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180
MCG/ML
5
PA
PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE 180
MCG/0.5 ML
5
PA
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 120
MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5
ML, 80 MCG/0.5 ML
5
PA
PEGINTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR KIT 120 MCG/0.5 ML, 150
MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML
5
PA
REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML
5
Ribasphere oral capsule 200 mg
2
Ribasphere oral tablet 200 mg, 400 mg
2
Ribasphere oral tablet 600 mg
5
ribavirin oral capsule 200 mg
2
ribavirin oral tablet 200 mg
2
SOVALDI ORAL TABLET 400 MG
5
1
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PA; MO; QL (28 EA per 28 days)
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 296 MCG,
444 MCG, 888 MCG
5
PA; MO
TYZEKA ORAL TABLET 600 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
VICTRELIS ORAL CAPSULE 200 MG
5
PA
VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 6
GRAM
5
VIREAD ORAL POWDER 40 MG/SCOOP (40
MG/GRAM)
3
MO
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250
MG, 300 MG
5
MO
Agentes Anti-Hiv, Inhibidores Nuclesidos Y Nucletidos De La Transcriptasa Reversa
abacavir oral tablet 300 mg
2
MO; CG
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300150-300 mg
5
MO; CG; QL (60 EA per 30 days)
COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG
5
MO; QL (30 EA per 30 days)
didanosine oral capsule,delayed release(DR/EC)
125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg
2
MO
EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG
3
MO
EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML
3
MO
EPIVIR ORAL SOLUTION 10 MG/ML
3
MO
EPZICOM ORAL TABLET 600-300 MG
5
MO
lamivudine oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg
2
MO
lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg
5
MO
nevirapine oral suspension 50 mg/5 mL
2
MO
RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML
4
HI
stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40
mg
2
MO
stavudine oral recon soln 1 mg/mL
2
MO
TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG
5
MO
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON
SOLN 10 MG/ML (FINAL)
3
MO
ZERIT ORAL RECON SOLN 1 MG/ML
4
MO
ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML
3
MO
zidovudine oral capsule 100 mg
2
MO
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
zidovudine oral syrup 10 mg/mL
2
MO
zidovudine oral tablet 300 mg
2
MO
FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 90
MG
5
MO; QL (60 EA per 30 days)
ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 100
MG
3
ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG
5
MO; QL (60 EA per 30 days)
ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100
MG, 25 MG
3
MO
SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG
5
MO; QL (60 EA per 30 days)
SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG
5
MO; QL (120 EA per 30 days)
STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300
MG
5
MO; QL (30 EA per 30 days)
TIVICAY ORAL TABLET 50 MG
5
MO
Agentes Anti-Hiv, Otros
Agentes Anti-Influenza
rimantadine oral tablet 100 mg
1
TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG
3
QL (84 EA per 365 days)
TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG
3
QL (42 EA per 365 days)
TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 6 MG/ML
3
QL (720 ML per 365 days)
acyclovir oral capsule 200 mg
1
MO; CG
acyclovir oral suspension 200 mg/5 mL
1
MO; CG
acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg
1
MO; CG
acyclovir topical ointment 5 %
2
CG
acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/mL
1
CG; HI
APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG
5
MO; QL (120 EA per 30 days)
APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML
5
MO; QL (300 ML per 30 days)
ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG
5
MO; QL (30 EA per 30 days)
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG
3
MO
DENAVIR TOPICAL CREAM 1 %
3
EDURANT ORAL TABLET 25 MG
5
MO; QL (30 EA per 30 days)
famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg
2
QL (90 EA per 30 days)
Antivirales
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG
5
MO; QL (120 EA per 30 days)
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG
4
MO; QL (120 EA per 30 days)
INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG
4
MO
INVIRASE ORAL TABLET 500 MG
5
MO
KALETRA ORAL SOLUTION 400-100 MG/5
ML
5
MO
KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG
3
MO
KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG
5
MO
LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
4
MO
LEXIVA ORAL TABLET 700 MG
5
MO
nevirapine oral tablet 200 mg
2
MO
nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400
mg
2
MO
NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG
3
MO
NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML
3
MO
NORVIR ORAL TABLET 100 MG
3
MO
PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML
5
MO
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG
4
MO
PREZISTA ORAL TABLET 400 MG, 600 MG,
800 MG
5
MO
RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG
4
MO
RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE
100 MG
4
MO
REYATAZ ORAL CAPSULE 100 MG
3
MO
REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG,
300 MG
5
MO
SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG
3
MO
SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG
3
MO
trifluridine ophthalmic drops 1 %
2
valacyclovir oral tablet 1 gram
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
valacyclovir oral tablet 500 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG
5
MO
VIRAMUNE ORAL SUSPENSION 50 MG/5 ML
3
MO
1
Page 90 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 100 MG, 400 MG
3
MO
ZOVIRAX TOPICAL CREAM 5 %
3
QL (15 GM per 30 days)
ZOVIRAX TOPICAL OINTMENT 5 %
3
QL (30 GM per 30 days)
LEVITRA ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
3
QL (4 EA per 30 Days)
VIAGRA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50
MG
3
QL (4 EA per 30 Days)
EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 125
MG
4
PA; MO
EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 250
MG, 500 MG
5
PA; MO
Kionex oral powder
2
potassium citrate oral tablet extended release 15
mEq
2
CG
SAMSCA ORAL TABLET 15 MG
5
QL (30 EA per 30 days)
SAMSCA ORAL TABLET 30 MG
5
QL (60 EA per 30 days)
sodium polystyrene (sorb free) oral suspension 15
gram/60 mL
2
SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG
3
Excluded Drug
Excluded Drug
Nutrientes Terapéuticos/ Minerales/ Electrolitos
Electrolitos/Modificadores Mineral
Electrolitos/Reemplazo Mineral
ISOLYTE-S INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
3
HI
Klor-Con 10 oral tablet extended release 10 mEq
2
MO
Klor-Con 8 oral tablet extended release 8 mEq
2
MO
KLOR-CON M15 ORAL TABLET,ER
PARTICLES/CRYSTALS 15 MEQ
3
MO
Klor-Con M20 oral tablet,ER particles/crystals 20
mEq
2
MO
Normosol-R pH 7.4 intravenous parenteral
solution
2
HI
OSMOPREP ORAL TABLET 1.5 GRAM
3
1
Page 91 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
Physiolyte irrigation solution 140-5-3-98 mEq/L
2
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
3
HI
PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
3
HI
potassium chloride intravenous parenteral
solution 2 mEq/mL
1
HI
potassium chloride intravenous piggyback 10
mEq/100 mL, 30 mEq/100 mL, 40 mEq/100 mL
1
HI
potassium chloride oral capsule, extended release
10 mEq, 8 mEq
2
MO
potassium chloride oral tablet,ER
particles/crystals 10 mEq, 20 mEq
2
MO
potassium chloride in 0.9%NaCl intravenous
parenteral solution 20 mEq/L, 40 mEq/L
1
HI
potassium chloride-0.45 % NaCl intravenous
parenteral solution 20 mEq/L
1
HI
sodium chloride intravenous parenteral solution
2.5 mEq/mL
1
HI
sodium chloride irrigation solution 0.9 %
1
sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral
solution 0.45 %
1
HI
sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral
solution 0.9 %
1
HI
sodium chloride 3 % intravenous parenteral
solution 3 %
1
HI
sodium chloride 5 % intravenous parenteral
solution 5 %
1
HI
sodium fluoride oral tablet 1 mg fluoride (2.2 mg)
2
MO
Aminosyn 8.5 %-electrolytes intravenous
parenteral solution 8.5 %
2
CG; HI
AMINOSYN II 15 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 15 %
3
HI
Aminosyn II 8.5 %-electrolytes intravenous
parenteral solution 8.5 %
2
CG; HI
AMINOSYN M 3.5 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 3.5 %
3
HI
Nutrientes Terapéuticas/Minerales/Electrolitos
1
Page 92 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 7 %
3
HI
AMINOSYN-PF 10 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 10 %
3
HI
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
%
3
HI
CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
%
3
HI
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
2.75 %
3
HI
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4.25 %
3
HI
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE)
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
%
3
HI
D10 % & 0.45 % sodium chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
D2.5 %-0.45 % sodium chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
D5 % and 0.9 % sodium chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
D5 %-0.45 % sodium chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
dextrose 10 % & 0.2 % NaCl intravenous
parenteral solution
1
HI
dextrose 10 % in water (D10W) intravenous
parenteral solution 10 %
1
HI
dextrose 5 % in water (D5W) intravenous
parenteral solution
1
HI
dextrose 5 %-lactated ringers intravenous
parenteral solution
1
HI
dextrose 5%-0.2 % sod chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride intravenous
parenteral solution
1
HI
1
Page 93 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
fomepizole intravenous solution 1 gram/mL
2
HI
Intralipid intravenous emulsion 20 %
2
HI
Isolyte M in 5 % dextrose intravenous parenteral
solution
1
HI
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
%
3
HI
lactated ringers intravenous parenteral solution
1
HI
lactated ringers irrigation solution
1
levocarnitine intravenous solution 200 mg/mL
2
HI
levocarnitine oral tablet 330 mg
2
MO
NEPHRAMINE 5.4 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5.4 %
3
HI
Normosol-M in 5 % dextrose intravenous
parenteral solution
2
HI
Normosol-R in 5 % dextrose intravenous
parenteral solution 5 %
2
HI
PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
%
3
HI
potassium chlorid-D5-0.45%NaCl intravenous
parenteral solution 10 mEq/L, 20 mEq/L, 30
mEq/L, 40 mEq/L
1
HI
potassium chloride in 5 % dex intravenous
parenteral solution 20 mEq/L, 40 mEq/L
1
HI
potassium chloride-D5-0.2%NaCl intravenous
parenteral solution 20 mEq/L
1
HI
potassium chloride-D5-0.3%NaCl intravenous
parenteral solution 20 mEq/L
1
HI
potassium chloride-D5-0.9%NaCl intravenous
parenteral solution 20 mEq/L, 40 mEq/L
1
HI
Premasol 6 % intravenous parenteral solution 6 %
2
HI
Prenatal Vitamin oral tablet
2
MO
PROCALAMINE 3% INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 3 %
3
HI
ringers irrigation solution
2
sodium lactate intravenous solution 5 mEq/mL
1
1
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HI
Medicamento
TPN Electrolytes intravenous solution 35-20-5
mEq/20 mL
Nivel
2
Requerimientos/Límites¹
HI
Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores De Volumen
Agentes De Modificación De Plaquetas
AGGRENOX ORAL CAPSULE, ER
MULTIPHASE 12 HR 25-200 MG
3
MO; QL (62 EA per 31 days)
cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg
2
MO
clopidogrel oral tablet 300 mg
2
clopidogrel oral tablet 75 mg
2
MO
EFFIENT ORAL TABLET 10 MG
3
MO; QL (36 EA per 30 days)
EFFIENT ORAL TABLET 5 MG
3
MO; QL (43 EA per 30 days)
ELSPAR INJECTION RECON SOLN 10,000
UNIT
3
HI
ticlopidine oral tablet 250 mg
2
MO
COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2
MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
3
MO
enoxaparin subcutaneous solution 300 mg/3 mL
4
QL (30 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/mL, 150
mg/mL
5
QL (30 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 mL
5
QL (24 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 mL
2
QL (9 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 mL
2
QL (12 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 mL
2
QL (18 ML per 28 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 80 mg/0.8 mL
2
QL (25 ML per 28 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 mL
2
QL (8.8 ML per 11 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 mL
2
QL (5.5 ML per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 5 mg/0.4 mL
2
QL (4.4 ML per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 7.5 mg/0.6 mL
2
QL (6.6 ML per 30 days)
heparin (porcine) injection solution 1,000 unit/mL,
10,000 unit/mL, 20,000 unit/mL, 5,000 unit/mL
1
HI
heparin (porcine) in 5 % dex intravenous
parenteral solution 20,000 unit/500 mL (40
unit/mL)
1
HI
Anticoagulantes
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
heparin (porcine) in NaCl (PF) intravenous
parenteral solution 2,000 unit/1,000 mL
1
HI
heparin(porcine) in 0.45% NaCl intravenous
parenteral solution 25,000 unit/250 mL
1
HI
Jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3
mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
2
MO
LOVENOX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300
MG/3 ML
3
QL (105 ML per 90 days)
PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG, 75 MG
4
PA; MO; QL (60 EA per 30 days)
warfarin oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3
mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
2
MO
XARELTO ORAL TABLET 10 MG
3
QL (35 EA per 90 days)
XARELTO ORAL TABLET 15 MG, 20 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
CYKLOKAPRON INTRAVENOUS SOLUTION
1,000 MG/10 ML (100 MG/ML)
3
HI
tranexamic acid intravenous solution 1,000 mg/10
mL (100 mg/mL)
2
HI
anagrelide oral capsule 0.5 mg, 1 mg
2
MO; CG
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300
MCG/ML
5
PA; MO
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SOLUTION 25 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60
MCG/ML
4
PA; MO
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SYRINGE 100 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.3 ML,
200 MCG/0.4 ML, 300 MCG/0.6 ML, 500
MCG/ML
5
PA; MO
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SYRINGE 25 MCG/0.42 ML, 40 MCG/0.4 ML,
60 MCG/0.3 ML
4
PA; MO
EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000
UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML,
3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
4
PA; MO
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
PA; HI
Coagulantes
Modificadores De La Formación De La Sangre
1
Page 96 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
LEUKINE INJECTION SOLUTION 500
MCG/ML
5
PA; HI
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24
MG/1.2 ML (20 MG/ML)
5
PA; QL (8.2 ML per 30 days)
NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6
MG/0.6ML
5
PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480
MCG/1.6 ML
5
PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300
MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML
5
PA
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000
UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML,
4,000 UNIT/ML
3
PA; MO
PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000
UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML
5
PA; MO
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG,
50 MG, 75 MG
5
PA; MO; QL (30 EA per 30 days)
tranexamic acid oral tablet 650 mg
2
MO
Productos De La Sangre/Modificadores/Expansores De Volumen
CINRYZE INTRAVENOUS RECON SOLN 500
UNIT (5 ML)
5
PA; HI
NEUMEGA SUBCUTANEOUS RECON SOLN
5 MG
5
PA; QL (21 EA per 30 days)
ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION 250
UNIT/ML
5
PA
ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION
2.9 MG/5 ML
5
PA; HI
BUPHENYL ORAL TABLET 500 MG
5
CARBAGLU ORAL TABLET, DISPERSIBLE
200 MG
5
PA; MO
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN
200 UNIT
5
PA; HI
Reemplazos /Modificadores Enzimático
Reemplazo De La Enzima/Modificadores
1
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
CREON ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 12,000-38,000 -60,000 UNIT,
24,000-76,000 -120,000 UNIT, 3,000-9,50015,000 UNIT, 36,000-114,000- 180,000 UNIT,
6,000-19,000 -30,000 UNIT
3
MO
CYSTADANE ORAL POWDER 1 GRAM/ 1.7
ML
3
CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG
3
MO
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6
MG/3 ML
5
PA; HI
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN
35 MG
5
PA; HI
KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE 100 MG
5
PA; MO
MYOZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50
MG
5
PA; HI
NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5
MG/5 ML
5
PA; HI
ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5
MG
5
MO
PANCREAZE ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 10,500-25,000 -43,750 UNIT,
16,800-40,000 -70,000 UNIT, 21,000-37,000 61,000 UNIT, 4,200-10,000 -17,500 UNIT
3
MO
PERTZYE ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 16,000-57,500- 60,500 UNIT,
8,000-28,750- 30,250 UNIT
4
MO
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400
UNIT
5
PA; HI
ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG
5
PA; MO
ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 10,000-34,000 -55,000 UNIT,
15,000-51,000 -82,000 UNIT, 20,000-68,000 109,000 UNIT, 25,000-85,000- 136,000 UNIT,
3,000-10,000- 16,000 UNIT, 5,000-17,000 -27,000
UNIT
3
MO
acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
2
MO; CG; QL (90 EA per 30 days)
AVANDIA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
Reguladores Glucosa En Sangre
Agentes Antidiabéticos
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
AVANDIA ORAL TABLET 8 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML
3
ST; MO; QL (2.4 ML per 30 days)
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5
MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML
3
ST; MO; QL (4.6 ML per 30 days)
CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG
4
MO
FORTAMET ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 1,000 MG
4
MO; QL (60 EA per 30 days)
FORTAMET ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 500 MG
4
MO; QL (150 EA per 30 days)
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
glimepiride oral tablet 4 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
glipizide oral tablet 10 mg
1
MO; QL (120 EA per 30 days)
glipizide oral tablet 5 mg
1
MO; QL (240 EA per 30 days)
glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg,
5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
GLUMETZA ORAL TABLET,ER
GAST.RETENTION 24 HR 500 MG
4
MO; QL (120 EA per 30 days)
GLYSET ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50
MG
4
MO; QL (90 EA per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50
MG
3
ST; MO; QL (30 EA per 30 days)
metformin oral tablet 1,000 mg
1
MO; QL (60 EA per 30 days)
metformin oral tablet 500 mg, 850 mg
1
MO; QL (90 EA per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24 hr 500
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24 hr 750
mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
pioglitazone oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
repaglinide oral tablet 0.5 mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
repaglinide oral tablet 1 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
repaglinide oral tablet 2 mg
2
MO; QL (240 EA per 30 days)
SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 2,700 MCG/2.7 ML
3
ST; MO; QL (10.8 ML per 28 days)
1
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 1,500 MCG/1.5 ML
3
ST; MO; QL (10.8 ML per 28 days)
tolazamide oral tablet 250 mg
1
MO; QL (360 EA per 30 days)
VICTOZA 3-PAK SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML)
4
ST; MO; QL (9 ML per 30 days)
WELCHOL ORAL POWDER IN PACKET 3.75
GRAM
3
MO
WELCHOL ORAL TABLET 625 MG
3
MO
APIDRA SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML
4
MO; QL (40 ML per 28 days)
APIDRA SOLOSTAR SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML
4
MO; QL (40 ML per 28 days)
GAUZE BANDAGE TOPICAL BANDAGE 2 X
2.5 "-YARD
3
MO
GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON
SOLN 1 MG
3
GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN)
INJECTION KIT 1 MG
3
HUBER SAFETY NEEDLES (DISP.) NEEDLE
22 X 3/4 "
3
MO; QL (100 EA per 30 days)
HUMALOG MIX 50-50 SUBCUTANEOUS
SUSPENSION 100 UNIT/ML (50-50)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100
UNIT/ML (50-50)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMALOG MIX 75-25 SUBCUTANEOUS
SUSPENSION 100 UNIT/ML (75-25)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100
UNIT/ML (75-25)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS
SUSPENSION 100 UNIT/ML (70-30)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMULIN 70/30 PEN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (70-30)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION
100 UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
Reguladores Glucosa En La Sangre
1
Page 100 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
HUMULIN N PEN SUBCUTANEOUS INSULIN
PEN 100 UNIT/ML (3 ML)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMULIN R INJECTION SOLUTION 100
UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMULIN R U-500 "CONCENTRATED"
SUBCUTANEOUS SOLUTION 500 UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
INSULIN PEN NEEDLE NEEDLE 31
3
MO; QL (100 EA per 30 days)
INSULIN SYRINGE SYRINGE 0.3 ML 29 X 1"
3
MO; QL (100 EA per 30 days)
INSULIN SYRINGE NEEDLELESS SYRINGE 1
ML
3
MO; QL (100 EA per 30 days)
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-100 SYRINGE
0.3 ML 30 X 1/2"
3
MO; QL (100 EA per 30 days)
LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3 ML)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
LEVEMIR FLEXPEN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3 ML)
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
3
MO
AVANDAMET ORAL TABLET 2-1,000 MG, 2500 MG, 4-1,000 MG, 4-500 MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
AVANDARYL ORAL TABLET 4-1 MG, 4-2
MG
3
MO; QL (60 EA per 30 days)
AVANDARYL ORAL TABLET 4-4 MG, 8-2
MG, 8-4 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
DUETACT ORAL TABLET 30-2 MG, 30-4 MG
3
MO; QL (30 EA per 30 days)
glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg, 2.5500 mg, 5-500 mg
2
MO; QL (120 EA per 30 days)
GLUMETZA ORAL TABLET,ER
GAST.RETENTION 24 HR 1,000 MG
4
MO; QL (60 EA per 30 days)
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML
3
MO; QL (40 ML per 28 days)
Reguladores Glucosa En Sangre
1
Page 101 of 115
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Medicamento
Nivel
Requerimientos/Límites¹
JANUMET ORAL TABLET 50-1,000 MG, 50500 MG
3
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-1,000
MG, 50-500 MG
3
ST; MO; QL (60 EA per 30 days)
KORLYM ORAL TABLET 300 MG
5
PA; MO
metformin oral tablet extended release 24hr 1,000
mg
2
MO; QL (60 EA per 30 days)
pioglitazone-glimepiride oral tablet 30-2 mg, 30-4
mg
2
MO; QL (30 EA per 30 days)
pioglitazone-metformin oral tablet 15-500 mg, 15850 mg
2
MO; QL (90 EA per 30 days)
chlorzoxazone oral tablet 500 mg
2
ST
tizanidine oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg
2
MO
Relajantes Musculo Esqueletales
Relajantes Musculo Esqueletales
1
Page 102 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
La información en la columna Requisitos/Limitaciones le indica si MCS Classicare tiene algún requisito
especial para la cubierta de su medicamento. Los límites y requisitos son abreviados como sigue:
o PA: Requerimos que usted o su médico obtenga una pre autorización para ciertos medicamentos
antes de despachar su(s) medicamento(s).
o QL: Limitamos la cantidad del medicamento cubierto dentro de un periodo específico de tiempo.
o ST: Le requerimos que primero utilice ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que
cubramos otro medicamento para esa condición.
o LA: Este medicamento puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más
información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787)
620-2530 (Área Metro) o 1-866-627-8183 (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Usuarios de TTY deben llamar al 1-866-627-8182.
o CG: Le proveemos cubierta adicional para este medicamento recetado en la brecha de cubierta.
Por favor consulte su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta.
o MO: Le proveemos cubierta para este medicamento a través de farmacia por correo. Para ciertos tipos
de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red del plan. Nuestro
servicio de medicamentos por correo requiere que ordene un suministro de 90 días. Usted debe utilizar
una farmacia de servicios para medicamentos por correo de nuestra red de farmacias de otra.
1
Page 103 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
Índice
A
abacavir .............................. 88
abacavir-lamivudinezidovudine ...................... 88
ABILIFY ............................ 84
ABILIFY DISCMELT ........ 84
ABILIFY MAINTENA ....... 84
ABRAXANE ...................... 80
acamprosate .......................... 8
ACANYA........................... 28
acarbose.............................. 98
acebutolol ........................... 12
acetaminophen-codeine ....... 54
Acetasol HC........................ 50
acetazolamide ..................... 19
acetic acid ........................... 59
acetylcysteine ...................... 25
acitretin............................... 28
ACTHAR H.P. .................... 33
ACTHIB (PF) ..................... 45
ACTIMMUNE .................... 43
ACTONEL ......................... 51
acyclovir ............................. 89
acyclovir sodium ................. 89
ACZONE............................ 76
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) 45
ADAGEN ........................... 97
adapalene ............................ 28
ADCIRCA .......................... 26
adefovir .............................. 86
ADEMPAS ......................... 26
Adriamycin PFS .................. 78
ADVAIR DISKUS.............. 25
ADVAIR HFA.................... 25
ADVICOR.......................... 13
Afeditab CR ........................ 13
AFINITOR ....................43, 82
AFINITOR DISPERZ ......... 82
AGGRENOX ...................... 95
A-Hydrocort........................ 33
ALBENZA ......................... 83
albuterol sulfate................... 24
alclometasone ..................... 33
alcohol swabs...................... 59
ALDACTAZIDE ................ 13
ALDURAZYME................. 97
1
alendronate ....................51, 52
alfuzosin ............................. 32
ALIMTA ............................ 78
ALINIA .............................. 83
allopurinol ............................ 9
allopurinol sodium ................ 9
ALOCRIL........................... 49
ALOMIDE.......................... 49
ALREX .............................. 49
ALVESCO.......................... 26
amantadine HCl .................. 10
AMBISOME....................... 74
amcinonide ......................... 33
Amethyst ............................ 38
amifostine crystalline .......... 80
amikacin ............................. 61
amiloride............................. 18
amiloride-hydrochlorothiazide
....................................... 13
aminophylline ..................... 28
Aminosyn 8.5 %-electrolytes 92
AMINOSYN II 15 % .......... 92
Aminosyn II 8.5 %-electrolytes
....................................... 92
AMINOSYN M 3.5 %......... 92
AMINOSYN-HBC 7% ........ 92
AMINOSYN-PF 10 % ........ 93
amiodarone ......................... 18
amitriptyline........................ 73
amlodipine .......................... 13
amlodipine-atorvastatin ....... 13
amlodipine-benazepril ......... 13
ammonium lactate ............... 28
Amnesteem ......................... 28
amoxapine .......................... 73
amoxicil-clarithromy-lansopraz
....................................... 59
amoxicillin .......................... 63
amoxicillin-pot clavulanate .. 64
Amphetamine Salt Combo ... 21
amphotericin B.................... 74
ampicillin............................ 64
ampicillin sodium................ 64
ampicillin-sulbactam ........... 64
AMPYRA........................... 22
AMTURNIDE .................... 13
anagrelide ........................... 96
Page 104 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
anastrozole .......................... 81
ANDRODERM................... 39
ANDROGEL ...................... 39
ANDROXY ........................ 39
APIDRA............................100
APIDRA SOLOSTAR........100
APLENZIN......................... 70
APOKYN ........................... 11
apraclonidine ...................... 47
APRISO.............................. 51
APTIOM ............................ 69
APTIVUS ........................... 89
ARALAST NP .................... 25
ARANESP (IN
POLYSORBATE) ........... 96
ARCALYST ....................... 43
ARCAPTA NEOHALER .... 24
ARRANON ........................ 78
ARZERRA ......................... 77
ASMANEX TWISTHALER 26
ASTAGRAF XL ................. 43
ASTEPRO .......................... 23
atenolol ............................... 12
atenolol-chlorthalidone ........ 13
atorvastatin ......................... 20
atovaquone.......................... 83
atovaquone-proguanil .......... 83
ATRALIN .......................... 82
ATRIPLA ........................... 89
ATROVENT HFA .............. 27
AUBAGIO.......................... 22
AVANDAMET..................101
AVANDARYL ..................101
AVANDIA ......................... 98
AVASTIN .......................... 78
AVELOX ........................... 65
AVELOX ABC PACK ........ 65
AVELOX IN NACL (ISOOSMOTIC) ..................... 65
Aviane ................................ 38
Avita................................... 82
AVODART......................... 32
AVONEX ........................... 22
AXIRON ............................ 39
azacitidine........................... 80
AZASAN............................ 43
AZASITE ........................... 61
azathioprine ........................ 43
azelastine .......................23, 49
AZELEX ............................ 28
AZILECT ........................... 11
azithromycin ....................... 61
AZOPT............................... 47
AZOR................................. 13
aztreonam ........................... 65
B
BACiiM.............................. 59
bacitracin ............................ 59
bacitracin-polymyxin B ....... 48
baclofen ................................ 9
balsalazide .......................... 51
BANZEL ............................ 67
BARACLUDE .................... 86
BCG VACCINE, LIVE (PF) 45
BELEODAQ....................... 80
benazepril ........................... 20
benazepril-hydrochlorothiazide
....................................... 13
BENLYSTA ....................... 43
benztropine ......................... 11
betamethasone dipropionate .28,
34
betamethasone valerate ........ 34
betamethasone, augmented .. 34
betaxolol ............................. 12
bethanechol chloride............ 32
BETIMOL .......................... 47
BETOPTIC S ...................... 47
bicalutamide........................ 41
BICILLIN C-R.................... 64
BICILLIN L-A.................... 64
BICNU ............................... 78
bisoprolol fumarate ............. 12
bisoprolol-hydrochlorothiazide
....................................... 13
bleomycin ........................... 78
BLEPHAMIDE S.O.P. ........ 48
BOOSTRIX TDAP ............. 45
BOSULIF ........................... 82
BREO ELLIPTA................. 26
brimonidine......................... 47
BRINTELLIX ..................... 70
bromfenac ........................... 49
bromocriptine ...................... 11
BROVANA ........................ 24
Budeprion SR...................... 70
1
budesonide .....................26, 51
bumetanide ......................... 18
BUPHENYL....................... 97
buprenorphine ..................... 58
buprenorphine-naloxone ...... 58
Buproban ............................ 58
bupropion HCl .................... 70
buspirone ............................ 57
BUSULFEX ....................... 77
butorphanol tartrate ............. 55
BYETTA .......................98, 99
BYSTOLIC......................... 12
C
cabergoline ......................... 41
CADUET............................ 13
calcipotriene........................ 28
calcitonin (salmon) .............. 52
calcitriol.............................. 52
calcium acetate.................... 33
Camila ................................ 40
CANASA ........................... 51
CANCIDAS........................ 74
candesartan ......................... 17
candesartan-hydrochlorothiazid
....................................... 13
CAPASTAT ....................... 76
CAPRELSA........................ 82
captopril.............................. 20
captopril-hydrochlorothiazide
....................................... 13
CARAC .............................. 28
CARAFATE ....................... 32
CARBAGLU ...................... 97
carbamazepine ...............53, 67
carbidopa ............................ 11
carbidopa-levodopa ............. 11
carbidopa-levodopaentacapone ...................... 12
carboplatin .......................... 78
carteolol .............................. 47
Cartia XT ............................ 13
carvedilol ............................ 12
CEENU .............................. 77
cefaclor ............................... 61
cefadroxil............................ 61
cefazolin ............................. 61
cefazolin in dextrose (iso-os) 61
cefdinir ............................... 61
cefepime ............................. 61
Page 105 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
cefotaxime .......................... 61
cefoxitin.............................. 61
cefpodoxime ....................... 61
cefprozil.............................. 61
ceftazidime ......................... 61
ceftazidime in D5W ............ 61
ceftriaxone .......................... 62
cefuroxime axetil................. 62
cefuroxime sodium .............. 62
CELEBREX........................ 53
CELLCEPT ........................ 43
CELONTIN ........................ 67
cephalexin........................... 62
CEREZYME....................... 97
CERVARIX VACCINE (PF)
....................................... 45
cetirizine ............................. 23
cevimeline .......................... 50
CHANTIX .......................... 58
CHANTIX STARTING
MONTH BOX................. 58
CHENODAL ...................... 30
chloramphenicol sod succinate
....................................... 59
chlorhexidine gluconate ....... 50
chloroquine phosphate ......... 83
chlorothiazide ..................... 19
chlorothiazide sodium ......... 19
chlorpromazine ................... 73
chlorthalidone ..................... 19
chlorzoxazone ....................102
Cholestyramine Light .......... 14
chorionic gonadotropin, human
....................................... 36
CIALIS ............................... 32
ciclopirox.......................74, 75
cidofovir ............................. 86
cilostazol............................. 95
CILOXAN .......................... 65
cimetidine ........................... 30
cimetidine HCl .................... 30
CIMZIA.............................. 43
CIMZIA POWDER FOR
RECONST ...................... 43
CINRYZE........................... 97
CIPRO................................ 65
CIPRO HC.......................... 50
CIPRODEX ........................ 50
ciprofloxacin ....................... 65
ciprofloxacin (mixture) ........ 65
ciprofloxacin in 5 % dextrose
....................................... 65
cisplatin .............................. 78
citalopram ........................... 71
cladribine ............................ 78
Claravis .............................. 28
CLARINEX ........................ 23
CLARINEX-D 12 HOUR.... 25
CLARINEX-D 24 HOUR.... 25
clarithromycin ..................... 62
CLEOCIN........................... 59
clindamycin HCl ................. 59
clindamycin in dextrose 5 % 59
Clindamycin Pediatric ......... 59
clindamycin phosphate ........ 59
clindamycin-benzoyl peroxide
....................................... 28
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE .............. 93
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE.............. 93
CLINIMIX 2.75%/D5W
SULFIT FREE ................ 93
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE ................ 93
CLINIMIX 5%D20W(SULFITE-FREE) . 93
clobetasol............................ 34
clobetasol-emollient ............ 34
CLOLAR ............................ 78
clomipramine ...................... 73
clonazepam ......................... 57
clonidine ............................. 17
clonidine HCl...................... 17
clopidogrel .......................... 95
clorazepate dipotassium....... 57
clotrimazole ........................ 75
clotrimazole-betamethasone . 29
clozapine............................. 86
codeine sulfate .................... 55
Co-Gesic............................. 54
colchicine-probenecid............ 9
COLCRYS............................ 9
colestipol ............................ 14
colistin (colistimethate Na) .. 58
Colocort .............................. 51
COMBIGAN ...................... 47
COMBIVENT..................... 25
1
COMBIVENT RESPIMAT . 25
COMETRIQ ....................... 80
COMPLERA ...................... 88
Compro............................... 73
COMVAX (PF)................... 45
CONDYLOX...................... 29
Constulose .......................... 31
COPAXONE ...................... 22
CORDRAN TAPE LARGE
ROLL ............................. 34
COREG CR ........................ 12
CORTIFOAM ..................... 51
cortisone ............................. 34
COSMEGEN ...................... 78
COUMADIN ...................... 95
CREON .............................. 97
CRESTOR .......................... 20
CRIXIVAN......................... 89
cromolyn........................28, 49
Cryselle (28) ....................... 38
CUBICIN ........................... 59
Cyclafem 1/35 (28).............. 38
Cyclafem 7/7/7 (28) ............ 38
cyclophosphamide ............... 77
CYCLOSET ....................... 99
cyclosporine........................ 43
cyclosporine modified ......... 43
CYKLOKAPRON............... 96
cyproheptadine .................... 23
CYSTADANE .................... 98
CYSTAGON ...................... 98
CYSTARAN....................... 48
cytarabine ........................... 78
cytarabine (PF).................... 78
D
D10 % & 0.45 % sodium
chloride ........................... 93
D2.5 %-0.45 % sodium
chloride ........................... 93
D5 % and 0.9 % sodium
chloride ........................... 93
D5 %-0.45 % sodium chloride
....................................... 93
dacarbazine ......................... 78
DALIRESP ......................... 25
danazol ............................... 39
dantrolene ............................. 9
dapsone............................... 76
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF)........... 45
DARAPRIM ....................... 83
daunorubicin ....................... 78
decitabine ........................... 80
DELZICOL......................... 51
demeclocycline ................... 66
DENAVIR .......................... 89
DEPO-PROVERA .............. 40
desipramine......................... 73
desloratadine ....................... 23
desmopressin ...................... 36
desonide.............................. 34
desoximetasone ................... 34
desvenlafaxine .................... 58
DETROL LA ...................... 32
dexamethasone .................... 34
Dexamethasone Intensol ...... 34
dexamethasone sodium
phosphate ............... 8, 34, 49
dexmethylphenidate ............ 22
dexrazoxane ........................ 78
dextroamphetamine ............. 22
dextrose 10 % & 0.2 % NaCl93
dextrose 10 % in water
(D10W)........................... 93
dextrose 5 % in water (D5W)
....................................... 93
dextrose 5 %-lactated ringers 93
dextrose 5%-0.2 % sod
chloride ........................... 93
dextrose 5%-0.3 %
sod.chloride..................... 93
Diastat ................................ 68
Diastat AcuDial................... 68
diazepam............................. 57
Diazepam Intensol............... 57
diclofenac potassium ........... 53
diclofenac sodium ...... 9, 49, 53
diclofenac-misoprostol ........ 53
dicloxacillin ........................ 64
dicyclomine ........................ 30
didanosine........................... 88
DIFFERIN .......................... 29
DIFICID ............................. 62
diflorasone .....................34, 35
diflunisal............................. 53
digoxin ............................... 14
dihydroergotamine .............. 10
DILANTIN ......................... 67
DILANTIN INFATABS...... 67
DILAUDID......................... 55
DILT-CD ............................ 14
diltiazem HCl...................... 14
DILT-XR ............................ 14
DIOVAN ............................ 17
DIPENTUM........................ 51
diphenhydramine HCl ......... 23
disulfiram ........................... 58
divalproex ........................... 68
DOCEFREZ ....................... 78
docetaxel............................. 78
donepezil .............................. 8
dorzolamide ........................ 48
dorzolamide-timolol ............ 48
doxazosin............................ 17
doxepin ............................... 73
doxercalciferol .................... 52
DOXIL ............................... 78
doxorubicin ......................... 78
doxycycline hyclate ............. 66
doxycycline monohydrate .... 66
dronabinol........................... 74
DROXIA ............................ 77
DUETACT ........................101
DUEXIS ............................. 30
DULERA............................ 24
duloxetine ........................... 71
Duramorph (PF) .................. 56
DUREZOL ......................... 49
E
E.E.S. 400 ........................... 58
E.E.S. GRANULES ............ 62
econazole ............................ 75
EDURANT ......................... 89
EFFIENT ............................ 95
ELAPRASE ........................ 98
ELIDEL .............................. 29
ELIGARD .......................... 41
ELITEK .............................. 78
ELIXOPHYLLIN................ 28
ELMIRON .......................... 32
ELSPAR ............................. 95
EMCYT.............................. 77
EMEND.............................. 74
EMSAM ............................. 71
EMTRIVA .......................... 88
ENABLEX ......................... 32
1
enalapril maleate ................. 20
enalapril-hydrochlorothiazide
....................................... 14
ENBREL .......................43, 44
Endocet............................... 54
ENGERIX-B (PF) ............... 45
ENGERIX-B PEDIATRIC
(PF) ...........................45, 46
enoxaparin .......................... 95
entacapone .......................... 10
Enulose ............................... 31
epinastine............................ 49
EPIPEN 2-PAK................... 24
EPIPEN JR 2-PAK.............. 24
epirubicin............................ 79
Epitol.................................. 67
EPIVIR............................... 88
EPIVIR HBV...................... 87
eplerenone .......................... 18
EPOGEN ............................ 96
EPZICOM .......................... 88
ERAXIS(WATER DILUENT)
....................................... 75
ERBITUX........................... 79
ergoloid ................................ 8
ERIVEDGE ........................ 79
Errin ................................... 40
ERWINAZE ....................... 81
Ery Pads ............................. 62
ERYPED 200...................... 62
ERYTHROCIN................... 62
Erythrocin (as stearate)........ 62
erythromycin....................... 62
erythromycin ethylsuccinate 62
erythromycin with ethanol ... 62
erythromycin-benzoyl peroxide
....................................... 29
escitalopram oxalate .......71, 72
esomeprazole sodium .......... 31
ESTRACE .......................... 40
estradiol valerate ................. 40
ethambutol .......................... 76
ethosuximide....................... 68
etidronate disodium ............. 52
etodolac .........................53, 54
ETOPOPHOS ..................... 81
etoposide............................. 81
EURAX .............................. 83
EVISTA.............................. 39
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
EXELON .............................. 8
exemestane ......................... 81
EXFORGE.......................... 14
EXFORGE HCT ................. 14
EXJADE............................. 91
EXTAVIA .......................... 22
EXTINA ............................. 75
F
FABRAZYME.................... 98
famciclovir.......................... 89
famotidine........................... 30
famotidine (PF) ................... 30
famotidine (PF)-NaCl (iso-os)
....................................... 30
FANAPT ............................ 85
FARESTON ....................... 78
FASLODEX ....................... 79
FAZACLO.......................... 86
felbamate ............................ 69
felodipine............................ 14
FEMRING .......................... 40
fenofibrate .......................... 19
fenofibrate micronized......... 19
fenofibrate nanocrystallized . 19
fenofibric acid (choline) ...... 19
FENOGLIDE ...................... 19
fenoprofen .......................... 53
fentanyl............................... 56
fentanyl citrate .................... 56
FERRIPROX ...................... 19
FETZIMA........................... 71
FIBRICOR.....................19, 20
FINACEA........................... 29
finasteride ........................... 32
FIRAZYR ........................... 14
FIRMAGON ....................... 41
flavoxate ............................. 32
flecainide ............................ 18
FLECTOR .......................... 53
FLO-PRED ......................... 35
FLOVENT DISKUS ........... 26
FLOVENT HFA ............26, 27
fluconazole ......................... 75
fluconazole in dextrose(iso-o)
....................................... 75
flucytosine .......................... 75
fludarabine .......................... 81
fludrocortisone .................... 35
flunisolide ........................... 27
fluocinolone ........................ 35
fluocinolone acetonide oil.... 35
fluocinonide .....................8, 35
Fluocinonide-E.................... 35
fluorometholone .................. 49
fluorouracil ......................... 29
fluoxetine.......................70, 72
fluphenazine decanoate........ 84
fluphenazine HCl ................ 84
flurbiprofen ......................... 53
flurbiprofen sodium ............. 49
flutamide............................. 41
fluticasone .....................27, 29
fluvastatin ........................... 20
fluvoxamine ...................71, 72
FML S.O.P.......................... 49
fomepizole .......................... 93
fondaparinux ....................... 95
FORADIL AEROLIZER ..... 24
FORFIVO XL ..................... 70
FORTAMET....................... 99
FORTEO ............................ 52
FORTICAL......................... 52
FOSAMAX PLUS D ........... 52
foscarnet ............................. 86
fosinopril ............................ 20
fosinopril-hydrochlorothiazide
..................................14, 15
fosphenytoin ....................... 67
FOSRENOL ....................... 33
furosemide .....................18, 19
FUZEON ............................ 89
FYCOMPA......................... 69
G
gabapentin .......................... 68
GABITRIL ......................... 68
galantamine........................... 8
GAMASTAN S/D ............... 42
GAMUNEX-C .................... 42
ganciclovir sodium .............. 86
GARDASIL (PF) ................ 46
gatifloxacin ......................... 65
GAUZE BANDAGE ..........100
Gavilyte-C .......................... 31
GaviLyte-N ......................... 31
GELNIQUE ........................ 32
gemcitabine......................... 77
gemfibrozil ......................... 20
Generlac ............................. 31
1
Gengraf............................... 44
GENOTROPIN ................... 36
GENOTROPIN MINIQUICK
..................................36, 37
gentamicin .......................... 62
gentamicin in NaCl (iso-osm)
....................................... 63
gentamicin sulfate (PF)........ 63
GEODON ........................... 85
Gianvi (28) ......................... 38
Gildagia .............................. 38
GILENYA .......................... 22
GILOTRIF .......................... 81
GLASSIA ........................... 26
GLEEVEC .......................... 82
glimepiride.......................... 99
glipizide .............................. 99
glipizide-metformin............101
GLUCAGEN HYPOKIT....100
GLUCAGON EMERGENCY
KIT (HUMAN) ..............100
GLUMETZA ............... 99, 101
glycopyrrolate ..................... 30
GLYSET............................. 99
granisetron .......................... 74
granisetron (PF) .................. 74
Granisol .............................. 74
griseofulvin microsize ......... 75
griseofulvin ultramicrosize .. 75
guanidine .............................. 9
H
HALAVEN......................... 79
HALFLYTELY-BISACODYL
W-FLAV PK................... 31
halobetasol propionate ......... 35
haloperidol .......................... 84
haloperidol decanoate .......... 84
haloperidol lactate ............... 84
HAVRIX (PF)..................... 46
HECTOROL ....................... 52
heparin (porcine) ................. 95
heparin (porcine) in 5 % dex 95
heparin (porcine) in NaCl (PF)
....................................... 95
heparin(porcine) in 0.45%
NaCl ............................... 96
HEPSERA .......................... 87
HERCEPTIN ...................... 79
HETLIOZ ........................... 23
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
HEXALEN ......................... 77
HORIZANT...................23, 68
HUBER SAFETY NEEDLES
(DISP.)...........................100
HUMALOG.......................101
HUMALOG KWIKPEN ....101
HUMALOG MIX 50-50 .....100
HUMALOG MIX 50-50
KWIKPEN.....................100
HUMALOG MIX 75-25 .....100
HUMALOG MIX 75-25
KWIKPEN.....................100
HUMATROPE.................... 37
HUMIRA............................ 44
HUMIRA CROHN'S DIS
START PCK ................... 44
HUMULIN 70/30...............100
HUMULIN 70/30 PEN.......100
HUMULIN N.....................100
HUMULIN N PEN.............100
HUMULIN R.....................100
HUMULIN R U-500 ..........101
hydralazine ......................... 21
hydrochlorothiazide ............. 19
hydrocodone-acetaminophen
..................................54, 55
hydrocodone-ibuprofen ....... 55
hydrocortisone ...............35, 51
hydrocortisone butyrate ....... 35
hydrocortisone butyr-emollient
......................................... 8
hydrocortisone valerate........ 35
hydrocortisone-acetic acid ... 50
hydromorphone ................... 55
hydromorphone (PF) ........... 55
hydroxychloroquine ............ 83
hydroxyurea ........................ 77
I
ibandronate ......................... 52
ibuprofen .......................53, 54
ibuprofen-oxycodone........... 54
ICLUSIG ............................ 81
idarubicin............................ 79
IFEX................................... 79
ifosfamide ........................... 79
ILARIS (PF) ....................... 44
IMBRUVICA ..................... 82
imipenem-cilastatin ............. 65
imipramine HCl .................. 73
imipramine pamoate ............ 73
imiquimod .......................... 29
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) ................................ 46
INCIVEK ........................... 87
INCRELEX ........................ 37
indapamide ......................... 19
INFANRIX (DTAP) (PF) .... 46
INFERGEN ........................ 87
INLYTA ............................. 79
INSULIN PEN NEEDLE ...101
INSULIN SYRINGE..........101
INSULIN SYRINGE
NEEDLELESS ...............101
INSULIN SYRINGENEEDLE U-100 .............101
INTELENCE ...................... 89
Intralipid ............................. 93
INTRON A ......................... 87
Introvale ............................. 38
INVANZ............................. 65
INVEGA............................. 85
INVEGA SUSTENNA ........ 85
INVIRASE ......................... 90
IPOL................................... 46
ipratropium bromide ............ 27
ipratropium-albuterol........... 25
irbesartan ............................ 17
irbesartan-hydrochlorothiazide
....................................... 15
irinotecan ............................ 79
ISENTRESS ....................... 89
Isolyte M in 5 % dextrose .... 94
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE.................... 94
ISOLYTE-S ........................ 91
isoniazid ............................. 76
ISOPTO CARPINE............. 48
ISORDIL ............................ 21
isosorbide dinitrate .............. 21
isosorbide mononitrate ........ 21
isradipine ............................ 15
ISTODAX .......................... 79
itraconazole......................... 75
IXEMPRA .......................... 79
IXIARO (PF) ...................... 46
J
JAKAFI .............................. 81
JALYN ............................... 32
1
Jantoven.............................. 96
JANUMET ........................101
JANUMET XR ..................101
JANUVIA........................... 99
JEVTANA .......................... 79
Jolivette .............................. 40
JUVISYNC....................15, 20
K
KADCYLA......................... 79
KALETRA ......................... 90
KALYDECO ...................... 26
KAPVAY ........................... 22
Kariva (28) ......................... 38
KEPIVANCE...................... 50
ketoconazole ....................... 75
ketoprofen........................... 54
ketorolac ............................. 49
KINERET ........................... 44
Kionex ................................ 91
Klor-Con 10 ........................ 91
Klor-Con 8.......................... 91
KLOR-CON M15 ............... 91
Klor-Con M20 .................... 91
KORLYM..........................102
KRISTALOSE .................... 31
KUVAN ............................. 98
KYNAMRO ....................... 15
L
labetalol .............................. 12
lactated ringers .................... 94
lactulose.............................. 31
lamivudine .......................... 88
lamivudine-zidovudine ........ 88
lamotrigine.......................... 69
lansoprazole ........................ 31
LANTUS ...........................101
LANTUS SOLOSTAR .......101
latanoprost .......................... 48
LATUDA ......................83, 85
LAZANDA......................... 55
Leena 28 ............................. 38
leflunomide ......................... 43
LESCOL XL ....................... 20
LETAIRIS .......................... 26
letrozole .............................. 81
leucovorin calcium .............. 81
LEUKERAN....................... 77
LEUKINE........................... 96
leuprolide............................ 41
Page 109 of 115
Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
levalbuterol HCl .............24, 25
LEVEMIR .........................101
LEVEMIR FLEXPEN ........101
levetiracetam....................... 69
LEVITRA ........................... 91
levobunolol ......................... 48
levocarnitine ....................... 94
levocetirizine .................23, 24
levofloxacin ........................ 65
levofloxacin in D5W ........... 65
Levonest (28) ...................... 38
levonorgestrel-ethinyl estrad 38
levorphanol tartrate ............. 56
Levothroid .......................... 37
levothyroxine ...................... 37
Levoxyl .............................. 37
LEXIVA ............................. 90
lidocaine ............................. 57
lidocaine (PF)...................... 57
lidocaine HCl ...................... 57
lidocaine-prilocaine ............. 57
LINCOCIN ......................... 59
LINZESS ............................ 30
liothyronine......................... 37
lisinopril ............................. 20
lisinopril-hydrochlorothiazide
....................................... 15
lithium carbonate................. 53
lithium citrate...................... 53
LoKara ............................... 35
lomustine ............................ 77
loperamide .......................... 30
lorazepam ........................... 57
Lorcet Plus.......................... 55
Loryna (28) ......................... 38
losartan ............................... 17
losartan-hydrochlorothiazide 15
LOTEMAX......................... 49
LOTRONEX....................... 30
lovastatin ............................ 20
LOVAZA ........................... 15
LOVENOX......................... 96
loxapine succinate ............... 84
LUMIGAN ......................... 48
LUMIZYME....................... 26
LUPRON DEPOT............... 41
LUPRON DEPOT (3
MONTH) ........................ 41
LUPRON DEPOT (4
MONTH) ........................ 41
LUPRON DEPOT (6
MONTH) ........................ 41
LUPRON DEPOT-PED....... 42
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) ........................ 42
LUXIQ ............................... 35
LYRICA ............................. 68
LYSODREN ....................... 41
M
MACRODANTIN............... 60
mafenide acetate.................. 60
malathion ............................ 83
maprotiline.......................... 70
MARPLAN......................... 71
MATULANE ...................... 77
Matzim LA ......................... 15
MAXAIR AUTOHALER .... 24
meclizine ............................ 73
medroxyprogesterone .......... 40
mefenamic acid ................... 54
mefloquine .......................... 83
MEGACE ES...................... 40
megestrol ............................ 40
MEKINIST ......................... 81
meloxicam .......................... 54
melphalan ........................... 77
MENACTRA (PF) .............. 46
MENEST ............................ 40
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
(PF) ................................ 46
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF) ................................ 46
MEPRON ........................... 83
mercaptopurine ................... 44
meropenem ......................... 65
mesalamine with cleansing
wipe ................................ 51
mesna ................................. 79
MESNEX ........................... 79
MESTINON.......................... 9
MESTINON TIMESPAN ...... 9
Metadate ER ....................... 22
metformin .................... 99, 102
methadone .......................... 56
methazolamide .................... 19
methenamine hippurate........ 60
methimazole........................ 42
1
methotrexate sodium ........... 44
methotrexate sodium (PF).... 44
methoxsalen rapid ............... 29
methscopolamine ................ 30
methyclothiazide ................. 19
methylergonovine ................ 32
methylphenidate .............22, 23
methylprednisolone ............. 35
methylprednisolone acetate.. 35
methylprednisolone sodium
succ ................................ 35
metipranolol........................ 48
metoclopramide HCl ........... 73
metolazone.......................... 19
metoprolol succinate............ 12
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
....................................... 15
metoprolol tartrate ............... 12
METOZOLV ODT.............. 73
metronidazole ..................... 60
metronidazole in NaCl (iso-os)
....................................... 60
mexiletine ........................... 18
MIACALCIN...................... 52
midodrine ........................... 17
MIGERGOT ....................... 10
MIGRANAL....................... 10
Minitran .............................. 21
minocycline ........................ 66
minoxidil ............................ 21
mirtazapine ......................... 70
misoprostol ......................... 32
mitomycin........................... 79
mitoxantrone ....................... 81
M-M-R II (PF) .................... 46
modafinil ............................ 50
Moderiba ............................ 87
Moderiba Dose Pack ........... 87
moexipril ............................ 20
moexipril-hydrochlorothiazide
....................................... 15
mometasone ...................35, 36
Mononessa (28)................... 38
montelukast......................... 27
morphine............................. 56
morphine concentrate .......... 56
moxifloxacin ....................... 65
MOZOBIL .......................... 97
MULTAQ ........................... 18
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
mupirocin ........................... 60
mupirocin calcium............... 60
MUSTARGEN.................... 79
MYCOBUTIN .................... 76
mycophenolate mofetil ........ 44
mycophenolate sodium ........ 44
MYFORTIC ....................... 44
Myorisan............................. 29
MYOZYME........................ 98
N
nabumetone......................... 54
nadolol................................ 12
nadolol-bendroflumethiazide 15
nafcillin .............................. 64
NAGLAZYME ................... 98
naloxone ............................. 58
naltrexone ........................... 58
NAMENDA.......................... 9
NAMENDA TITRATION
PAK.................................. 9
NAMENDA XR.................... 9
naproxen ............................. 54
naproxen sodium ................. 54
naratriptan........................... 10
NASACORT AQ ................ 36
NASONEX ......................... 27
NATACYN......................... 75
nateglinide .......................... 99
NEBUPENT ....................... 83
nefazodone.......................... 70
neomycin ............................ 63
neomycin-bacitracin-poly-HC
....................................... 48
neomycin-bacitracinpolymyxin ....................... 48
neomycin-polymyxindexameth......................... 48
neomycin-polymyxingramicidin ....................... 48
neomycin-polymyxin-HC ....48,
50
NEPHRAMINE 5.4 %......... 94
NEULASTA ....................... 97
NEUMEGA ........................ 97
NEUPOGEN....................... 97
nevirapine ......................88, 90
NEXAVAR......................... 82
NEXIUM IV ....................... 31
niacin.................................... 8
NIASPAN EXTENDEDRELEASE....................... 15
nicardipine .......................... 15
NICOTROL ........................ 58
Nifediac CC ........................ 15
Nifedical XL ....................... 15
nifedipine............................ 15
NILANDRON..................... 41
nimodipine .......................... 15
nisoldipine .......................... 15
nitrofurantoin ...................... 60
nitrofurantoin macrocrystal.. 60
nitrofurantoin monohyd/mcryst ................................ 60
nitroglycerin........................ 21
NITROLINGUAL ............... 21
NITROSTAT ...................... 21
nizatidine .......................30, 31
Nora-BE ............................. 40
NORDITROPIN FLEXPRO 37
norethindrone acetate .......... 40
Norlyroc ............................. 40
Normosol-M in 5 % dextrose
....................................... 94
Normosol-R in 5 % dextrose 94
Normosol-R pH 7.4 ............. 91
nortriptyline ........................ 73
NORVIR ............................ 90
Novarel ............................... 37
NOXAFIL .......................... 75
NUEDEXTA ...................... 23
NULOJIX ........................... 44
NUTROPIN........................ 37
NUTROPIN AQ.................. 37
NUTROPIN AQ NUSPIN ... 37
NUVARING....................... 38
NUVIGIL ........................... 50
nystatin ............................... 75
nystatin-triamcinolone ......... 29
Nystop ................................ 75
O
Ocella ................................. 38
octreotide acetate................. 42
OCTREOTIDE ACETATE . 42
ofloxacin............................. 66
olanzapine........................... 85
olanzapine-fluoxetine .......... 71
OLYSIO ............................. 87
omega-3 acid ethyl esters..... 16
1
omeprazole ......................... 31
ONCASPAR....................... 81
ondansetron......................... 74
ondansetron HCl ................. 74
ondansetron HCl (PF) .......... 74
ONFI .............................68, 70
ONTAK.............................. 79
ORACEA ........................... 66
ORAP ................................. 84
ORFADIN .......................... 98
ORTHO EVRA................... 38
OSMOPREP ....................... 91
oxaliplatin ........................... 79
oxandrolone ........................ 39
oxaprozin ............................ 54
oxcarbazepine ..................... 67
OXISTAT ........................... 76
OXSORALEN ULTRA....... 29
oxybutynin chloride........32, 33
oxycodone .......................... 55
oxycodone-acetaminophen .. 55
oxycodone-aspirin ............... 55
OXYCONTIN..................... 56
oxymorphone .................55, 56
OXYTROL ......................... 33
P
Pacerone ............................. 18
PACERONE ....................... 18
paclitaxel ............................ 79
pamidronate ........................ 52
PANCREAZE..................... 98
PANRETIN ........................ 82
pantoprazole........................ 31
paricalcitol .......................... 41
paromomycin ...................... 63
paroxetine HCl .................... 72
PASER ............................... 76
PATADAY......................... 49
PATANOL ......................... 49
PAXIL ................................ 72
Pedi-Dri .............................. 76
PEDVAX HIB (PF)............. 46
PEGANONE....................... 67
PEGASYS .......................... 87
PEGINTRON...................... 87
PEGINTRON REDIPEN ..... 87
penicillin G potassium ......... 64
penicillin G procaine ........... 64
penicillin G sodium ............. 64
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
penicillin V potassium ......... 64
PENTAM ........................... 83
PENTASA .......................... 51
pentostatin .......................... 79
pentoxifylline ...................... 16
perindopril erbumine ........... 20
Periogard ............................ 50
PERJETA ........................... 79
permethrin .......................... 83
perphenazine ....................... 73
PERTZYE .......................... 98
Pfizerpen-G......................... 64
phenelzine........................... 71
phenobarbital ...................... 70
phenytoin ............................ 67
phenytoin sodium ................ 67
phenytoin sodium extended . 67
Phospholine Iodide .............. 48
Physiolyte ........................... 91
Physiosol Irrigation ............... 8
pilocarpine HCl ..............48, 50
PILOPINE HS .................... 48
pindolol .............................. 12
pioglitazone ........................ 99
pioglitazone-glimepiride .....102
pioglitazone-metformin ......102
piperacillin-tazobactam ....... 64
piroxicam............................ 54
PLASMA-LYTE 148 .......... 91
PLASMA-LYTE A ............. 92
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE.................... 94
podofilox ............................ 29
polyethylene glycol 3350 ..... 31
polymyxin B sulfate ............ 60
polymyxin B sulf-trimethoprim
....................................... 48
POMALYST....................... 80
potassium chlorid-D50.45%NaCl...................... 94
potassium chloride .............. 92
potassium chloride in
0.9%NaCl ....................... 92
potassium chloride in 5 % dex
....................................... 94
potassium chloride-0.45 %
NaCl ............................... 92
potassium chloride-D50.2%NaCl ....................... 94
potassium chloride-D50.3%NaCl ....................... 94
potassium chloride-D50.9%NaCl ....................... 94
potassium citrate ............32, 91
POTIGA ............................. 70
PRADAXA......................... 96
pramipexole ........................ 11
pravastatin .......................... 20
prazosin .............................. 17
PRED MILD....................... 49
prednicarbate ...................... 36
prednisolone acetate ............ 50
prednisolone sodium phosphate
..................................36, 50
prednisone .......................... 36
Prednisone Intensol ............. 36
Pregnyl ............................... 37
PREMARIN ....................... 40
Premasol 6 % ...................... 94
Prenatal Vitamin ................. 94
Prevalite.............................. 16
PREZISTA ......................... 90
PRIFTIN............................. 76
PRIMAQUINE ................... 83
primidone ........................... 68
PRISTIQ............................. 72
PROAIR HFA..................... 24
probenecid ............................ 9
PROCALAMINE 3% .......... 94
ProCentra............................ 22
prochlorperazine ................. 73
prochlorperazine Edisylate... 73
prochlorperazine maleate ..... 73
PROCRIT ........................... 97
ProctoCream-HC................. 51
Procto-Pak .......................... 36
Proctozone-HC.................... 36
progesterone micronized...... 40
PROGLYCEM...................101
PROLASTIN-C .................. 26
PROLEUKIN...................... 80
PROLIA ............................. 52
PROMACTA ...................... 97
propafenone ........................ 18
proparacaine........................ 48
propranolol ......................... 12
propranolol-hydrochlorothiazid
....................................... 16
1
propylthiouracil................... 42
PROQUAD (PF) ................. 46
PROTONIX........................ 31
PROTOPIC......................... 29
protriptyline ........................ 73
PROVENTIL HFA.............. 24
PULMICORT ..................... 27
PULMICORT FLEXHALER
....................................... 27
PULMOZYME ................... 25
pyrazinamide ...................... 76
pyridostigmine bromide ......... 9
Q
QUALAQUIN .................... 83
quetiapine ........................... 85
quinapril ............................. 20
quinapril-hydrochlorothiazide
....................................... 16
quinidine gluconate ............. 18
quinidine sulfate .................. 18
quinine sulfate ..................... 83
QVAR ................................ 27
R
RABAVERT (PF) ............... 46
raloxifene.............................. 8
ramipril ............................... 20
RANEXA ........................... 16
ranitidine HCl ..................... 31
RAPAMUNE...................... 44
REBETOL .......................... 87
REBIF (WITH ALBUMIN). 23
REBIF TITRATION PACK 23
RECLAST .......................... 52
Reclipsen (28) ..................... 38
RECOMBIVAX HB (PF) .... 46
REGONOL ........................... 9
RELISTOR ......................... 30
RELPAX ............................ 10
REMICADE ....................... 44
RENAGEL ......................... 33
RENVELA ......................... 33
repaglinide .......................... 99
RESCRIPTOR .................... 90
RESTASIS.......................... 49
RETIN-A MICRO............... 82
RETROVIR ........................ 88
REVATIO .......................... 26
REVLIMID......................... 77
REYATAZ ......................... 90
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
RHINOCORT AQUA ......... 27
Ribasphere .......................... 87
ribavirin .............................. 87
RIDAURA.......................... 43
rifabutin .............................. 76
Rifamate ............................. 76
rifampin .........................76, 77
RIFATER ........................... 77
riluzole ............................... 23
rimantadine ......................... 89
ringers ................................ 94
risedronate .......................... 52
RISPERDAL CONSTA....... 85
risperidone .....................85, 86
RITUXAN .......................... 77
rivastigmine tartrate............... 8
rizatriptan ........................... 10
ropinirole ............................ 11
ROTATEQ VACCINE........ 47
ROZEREM ......................... 50
S
SABRIL.............................. 68
SAIZEN.............................. 37
SAIZEN CLICK.EASY....... 37
SAMSCA ........................... 91
SANCTURA XR................. 33
SANCUSO ......................... 74
SANDIMMUNE ................. 44
SANDOSTATIN LAR
DEPOT ........................... 42
SANTYL ............................ 29
SAPHRIS (BLACK
CHERRY)....................... 86
SAVELLA .......................... 21
selegiline HCl ..................... 11
selenium sulfide .................. 29
SELZENTRY ..................... 89
SENSIPAR ......................... 41
SEREVENT DISKUS ......... 24
SEROMYCIN ..................... 77
SEROQUEL XR ................. 71
sertraline ............................. 72
SIGNIFOR.......................... 42
sildenafil ............................. 26
SILENOR ........................... 50
silver sulfadiazine ............... 66
SIMCOR ............................ 16
SIMPONI ........................... 45
simvastatin .......................... 20
sirolimus ............................. 45
SIRTURO ........................... 77
sodium chloride ................... 92
sodium chloride 0.45 % ....... 92
sodium chloride 0.9 % ......... 92
sodium chloride 3 % ............ 92
sodium chloride 5 % ............ 92
sodium fluoride ................... 92
sodium lactate ..................... 94
sodium phenylbutyrate ........ 32
sodium polystyrene (sorb free)
....................................... 91
SOLARAZE ....................... 29
SOLTAMOX ...................... 80
SOLU-CORTEF (PF) .......... 36
SOMATULINE DEPOT ..... 42
SOMAVERT ...................... 42
Sorine ................................. 18
sotalol ................................. 18
Sotalol AF........................... 18
SOVALDI .......................... 87
SPIRIVA WITH
HANDIHALER............... 27
spironolactone ..................... 18
spironolacton-hydrochlorothiaz
....................................... 16
SPRYCEL .......................... 82
SSD .................................... 66
STALEVO 100 ................... 10
STALEVO 125 ................... 10
STALEVO 150 ................... 11
STALEVO 200 ................... 11
STALEVO 50 ..................... 11
STALEVO 75 ..................... 11
stavudine............................. 88
STELARA .......................... 29
STIVARGA ........................ 80
STRATTERA ..................... 23
STREPTOMYCIN .............. 63
STRIBILD .......................... 89
STROMECTOL .................. 83
SUBSYS............................. 56
sucralfate ............................ 32
sulfacetamide sodium .......... 66
sulfacetamide sodium (acne) 66
sulfacetamide-prednisolone . 49
sulfadiazine ......................... 66
sulfamethoxazole-trimethoprim
....................................... 66
1
sulfasalazine........................ 51
Sulfazine EC ....................... 51
sulindac .............................. 54
sumatriptan ......................... 10
sumatriptan succinate .......... 10
SUPRAX .......................59, 63
SUPREP ............................. 31
SUSTIVA ........................... 90
SUTENT............................. 82
SYLATRON ....................... 87
SYMBICORT ..................... 25
SYMLINPEN 120 ............... 99
SYMLINPEN 60................. 99
SYNAREL.......................... 42
SYNRIBO .......................... 81
SYNTHROID ..................... 38
SYPRINE ........................... 91
T
Tabloid ............................... 77
tacrolimus ........................... 45
TAFINLAR ........................ 80
TAMIFLU .......................... 89
tamoxifen............................ 78
tamsulosin........................... 32
TARCEVA ......................... 82
TARGRETIN...................... 82
TASIGNA .......................... 82
TASMAR ........................... 11
TAZORAC ....................29, 30
Taztia XT............................ 16
TECFIDERA ...................... 43
TEFLARO .......................... 63
TEGRETOL XR ................. 67
TEKAMLO......................... 16
TEKTURNA....................... 16
TEKTURNA HCT .............. 16
telmisartan .......................... 17
telmisartan-amlodipine ........ 17
telmisartan-hydrochlorothiazid
....................................... 17
terazosin ............................. 17
terbinafine........................... 76
terbutaline ........................... 24
terconazole.......................... 76
TESTIM ............................. 39
testosterone cypionate ......... 39
testosterone enanthate .......... 39
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Vea la página 103 para la descripción de los requisitos/limitaciones
TETANUS
TOXOID,ADSORBED (PF)
....................................... 47
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD ................ 47
THALOMID ....................... 77
theophylline ........................ 28
thioridazine ......................... 84
thiotepa ............................... 80
thiothixene .......................... 84
THYMOGLOBULIN .......... 43
tiagabine ............................. 68
ticlopidine ........................... 95
TIKOSYN .......................... 18
TIMENTIN ......................... 64
timolol maleate ..............10, 48
tinidazole ............................ 83
TIROSINT .......................... 38
TIVICAY ........................... 89
tizanidine ....................... 9, 102
TOBI .................................. 63
TOBI PODHALER ............. 59
tobramycin .......................... 63
TOBRAMYCIN IN 0.225 %
NACL ............................. 63
tobramycin sulfate ............... 63
tobramycin-dexamethasone . 49
tolazamide .......................... 99
tolmetin .............................. 54
tolterodine........................... 33
topiramate ......................10, 69
Toposar............................... 81
topotecan ............................ 81
TORISEL ........................... 45
torsemide ............................ 19
TPN Electrolytes ................. 94
TRACLEER........................ 26
tramadol.........................56, 57
tramadol-acetaminophen...... 55
trandolapril ......................... 20
tranexamic acid ..............96, 97
Transderm-Scop .................. 74
tranylcypromine .................. 71
travoprost (benzalkonium) ... 49
trazodone ............................ 71
TREANDA ......................... 80
TRECATOR ....................... 77
TRELSTAR ........................ 42
tretinoin .........................82, 83
tretinoin (chemotherapy) ..... 83
VAQTA (PF) ...................... 47
XGEVA .............................. 52
TREXALL .......................... 45
VARIVAX (PF) .................. 47
XOLAIR............................. 25
triamcinolone acetonide. 27, 36,
VECTIBIX ......................... 80
XOPENEX HFA ................. 25
50
VELCADE ......................... 80
XTANDI............................. 80
triamterene-hydrochlorothiazid
Velivet Triphasic Regimen
Xulane .................................. 8
..................................16, 18
(28) ................................. 39
XYREM ............................. 50
Triderm............................... 36
venlafaxine ....................58, 72
Y
trifluoperazine ..................... 84
VENTAVIS ........................ 16
YERVOY ........................... 81
trifluridine........................... 90
VENTOLIN HFA ............... 25
YF-VAX (PF) ..................... 47
trihexyphenidyl ................... 11
VERAMYST ...................... 27
Z
Tri-Legest Fe ...................... 39
verapamil .......................16, 17
zafirlukast ........................... 27
TRILEPTAL ....................... 67
VEREGEN ......................... 30
ZALTRAP .......................... 81
TriLyte With Flavor Packets 31
VERSACLOZ ..................... 86
ZANOSAR ......................... 63
trimethoprim ....................... 60
VESICARE......................... 33
ZAVESCA.......................... 98
trimipramine ....................... 73
VFEND IV ......................... 76
Zazole................................. 76
TRISENOX ........................ 80
VIAGRA ............................ 91
ZELBORAF ....................... 81
Tri-Sprintec (28) ................. 39
VIBATIV ........................... 60
ZEMPLAR ......................... 52
Trivora (28) ........................ 39
VIBRAMYCIN................... 67
Zenchent Fe ........................ 39
TROKENDI XR.................. 69
Vicodin ............................... 56
ZENPEP ............................. 98
trospium.............................. 33
Vicodin ES ......................... 56
ZERIT ................................ 88
TRUVADA......................... 88
Vicodin HP ......................... 56
ZETIA ................................ 17
TUDORZA PRESSAIR....... 28
VICTOZA 3-PAK..............100
ZIAGEN ............................. 88
TWINRIX (PF) ................... 47
VICTRELIS........................ 88
zidovudine .......................... 88
TYGACIL .......................... 60
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
ziprasidone HCl .................. 86
TYKERB ............................ 82
....................................... 88
ZITHROMAX .................... 63
TYPHIM VI........................ 47
VIGAMOX ......................... 66
zoledronic acid .................... 53
TYSABRI ........................... 23
VIIBRYD ........................... 71
zoledronic acid-mannitol-water
TYVASO............................ 16
VIMPAT ............................ 67
....................................... 53
TYZEKA ............................ 88
vinblastine .......................... 80
ZOLINZA........................... 76
TYZINE ............................. 26
vincristine ........................... 80
zolmitriptan......................... 10
vinorelbine .......................... 80
zolpidem ............................. 51
U
ULORIC ............................... 9
VIRACEPT......................... 90
ZOMETA ........................... 53
Unithroid ............................ 38
VIRAMUNE....................... 90
ZONALON......................... 30
ursodiol............................... 30
VIRAMUNE XR................. 90
zonisamide .......................... 68
VIRAZOLE ........................ 88
ZORTRESS ........................ 45
V
VAGIFEM .......................... 40
VIREAD............................. 88
ZOSTAVAX (PF) ............... 47
valacyclovir ........................ 90
voriconazole........................ 76
ZOSYN IN DEXTROSE (ISOVALCYTE ......................... 86
VOTRIENT ........................ 82
OSM).............................. 65
valproate sodium ................. 69
VPRIV................................ 98
Zovia 1/35E (28) ................. 39
valproic acid ....................... 69
Zovia 1/50E (28) ................. 39
W
valproic acid (as sodium salt)
warfarin .............................. 96
ZOVIRAX .....................90, 91
....................................... 69
WELCHOL........................100
ZYDELIG........................... 81
valsartan ............................. 17
ZYKADIA.......................... 80
X
valsartan-hydrochlorothiazide
XALKORI .......................... 82
ZYTIGA ............................. 41
....................................... 16
XARELTO ......................... 96
ZYVOX.............................. 60
vancomycin......................... 60
XELJANZ .......................... 45
Vandazole ........................... 60
XENAZINE ........................ 23
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