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DATOS NECESARIOS PARA EL PAGO DE SERVICIOS CON TARJETA DE CREDITO
( Debe completarse un formulario por cada tarjeta de crédito )
Nº de File
Agencia Interviniente
Titular de la tarjeta (tal como figura en
el plástico)
Tarjeta (Diners, Visa, Mastercard; etc.)
Número de tarjeta
Vencimiento de la tarjeta (mes y año)
Código de seguridad
Banco emisor de la tarjeta
Adicionales (si, no, cuantas)
Número de autorización (en caso de
ser solicitado por la agencia)
DNI del titular de la tarjeta
Fecha de nacimiento del titular
Dirección en la cual recibe el resumen
Importe en pesos sin intereses
Intereses en pesos
Cantidad de cuotas
Cambio aplicado
Otros datos necesarios
 Fotocopia de DNI
 Fotocopia de Tarjeta de crédito
 Carta de responsabilidad de la agencia
NOTA: Favor devolver completo a su contacto en KMB Operador Mayorista de Turismo.