1. No category

de la terapia con anticoagulantes orales
CControl
on
gr dirigidos: ¿es realmente necesaria?
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
oRodrigo
Eduardo Arellano r
ato
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia
rio
Cl
El Laboratorio Clínico en la era ín
de los anticoagulantes orales dirigidosico
20
15
Co
ng
Farmacología predecible de los
anticoagulantes orales dirigidos
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Hein Heidbuchel et al. Europace 2013;15:625
Co
ng
Eficacia y seguridad de los
anticoagulantes orales dirigidos
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
http://www.pbs.gov.au/info/industry/listing/elements/pbac-meetings/psd/2012-11/apixaban-eliquis
Co
ng
re
Situaciones
clínicas que requieren un control
s
de laoterapia
anticoagulante con ACOD
N
ac
ion
al
Variables
Adherencia o eficacia
del tratamiento
Acumulo, sobredosis,
cirugía y sangrado
de
lL
Situaciones
• Valoración del cumplimiento del tratamiento
• Nuevo episodio trombótico bajo tratamiento
ab
orenal
• Insuficiencia
aguda
r
a
• Intento de autolisis
tor
• Cirugía urgente
io
• Sangrado Mayor
Cl
ín
ico
Pengo V. Thromb Haemost 2011;106:868
20
15
Co
ng
Riesgo de sangrado mayor por
warfarina vs ACOD
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Wallentin et al. Lancet 2010;376:975
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:98
Giugliano RP. N Engl J Med 2013; 369:2093
20
15
CManejo
clínico de la diátesis hemorrágica
on
g• Tiempo
desde la última dosis del anticoagulante
r
es cualitativas de cribado: TP, TTPa, TT
• Pruebas
o N o duda: pruebas cuantitativas (TTd, ecarina, anti-Xa)
• Si patológicas
• Suspender a
el tratamiento anticoagulante
cio
na
Leve
Grave
l d Moderada
el
La
• Compresión mecánica
• Las previasb
• Diálisis si insuficiencia
o
• Acido tranexámico
• Soporte con fluidos
renal
ra
• Retrasar o suspender
• Diuresis forzada to
• Complejo protrombínico
rio (CP 50 UI/kg)
siguiente dosis
• Transfusión
• Carbón activado si
• CPa (50-75 UI/Kg)
C
lín (ensayos):
ingesta <2 h
• Antídotos
• Acido tranexámico ev
Idarucizumab
ico o Adexanet
• Radiología
20
intervencionista
15
Makris M et al. Br J Haematol 2013;160: 35 Siegal et al. Blood 2014;123:1152
Co
de laboratorio para cuantificar
nPruebas
gr
el efecto de los ACOD
es
oN
Fármaco a
Prueba
cio • Cromatografía líquida de alta precisión seguida de
Todos
nespectrometría
de masas
al
Todos
• Tromboelastometría
de
• Generación
l Lde trombina
• Estudios de perfusión
ab
ordiluido (TTd)
Dabigatran
• Tiempo de trombina
• Tiempo de Ecarina at
o
rio
• Anti-IIa cromogénico
Rivaroxaban
• Anti-Xa cromogénico
Cl
íni
Apixaban
• Anti-Xa cromogénico
co
Edoxaban
• Anti-Xa cromogénico
20
15
Co
Uso de la cromatografía líquida de alta
nprecisión seguida espectrometría de masas
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Schmitz EMH et al. J Thromb Haemost 2014;12: 1636
20
15
Co Efecto de los ACOD en la tromboelastometría
ng
Condiciones de la prueba
re
• exTEM (Factor tisular)
so
• Solución de calcio específica (6mM)
Na
Parámetros de estudio:
cio
CT : 0-2 mm
na
CFT: 2-20 mm
ld
MCF: Máxima firmeza del coagulo
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
RotemR delta (Pentapharm)
Co
Tromboelastometría tras tratamiento
ng con rivaroxaban o dabigatran
mm
60
40
20
re
so
Na
cio
n
V2 (RIV)
CON
al
de
lL
ab
or
20
40
60
ato
rio
10
20
V4 (DABI)
30
40
Cl
50
ín
Arellano-Rodrigo et al. Transf Rev Med 2015;29:242
ico
min
20
15
Co
ng
Generación de trombina
re
so
Na
cio
n
Reagents RD (PL) or RCL (TF+PL)
Chromogenic substrate
IIa
al
de
lL
ab
or
ato
rio
PPP
Fluorescence
Cl
ín
ico
20
15
de ACOD sobre la generación de trombina
CEfectos
on
gr
Reactivo RCL
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
a
Reactivo RCL to
rio
Cl
íni
co
20
15
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON RIVAROXABAN
(TF+Fosfolipidos)
Thrombin (nM)
400
Tiempo al pico
Pico de trombina
300
CON V1
RIV V2
V2+ rFVIIa
V2+ aPCC
V2+ PCC
200
Fase
Lag
100
0
0:00
0:15
0:30
0:45
1:00
time (h:min)
1:15
1:30
Thrombin (nM)
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON DABIGATRAN
1000
(TF+Fosfolipidos)
800
600
CON V3
DABI V4
V4+ rFVIIa
V4+ APCC
V4+ PCC
400
200
0
0:00
0:15
0:30
0:45
1:00
time (h:min)
1:15
1:30
de ACOD en estudios de perfusión
CInfluencia
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
CON
ato
rio
Cl
RIV
íni
co
20
DABI
15
peristaltic pump
annular chamber
with damaged rabbit aorta
fibrin deposition
contact
adhesion
Subendothelium
600s-1; 10
0%
min
thrombus
% surface covered by platelets
% surface covered by fibrin
Arellano-Rodrigo et al. Transf Rev Med 2015;29:242
100 %
Co
ng
Dabigatran:
Tiempo de trombina diluido (TTd)
re
so
Na
cio
n
al
de
Trombina (IIa)
lL
ab
or
Fibrina
Fibrinógeno
ato
rio
Plasma problema diluido (1:8-1:20)
+Plasma normal
Cl
ín
ico
20
15
Douxfils et al. Thromb Haemost 2012;107:985
Co
ng
Dabigatran: TTd y curva de calibración
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Stangier et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2012;23:138
20
15
Co
ng
Calidadredel TTd para dabigatran en diferentes centros
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
ECAT. Meijer P. Clotting Times 2013;3:38
20
15
Co
ng
Tiempo coagulación con ecarina
re Echis carinatus
so
Na
cio
na
l
lL
abparaNitroanilina 405 nm
or
atoSus. cromogénico
rio
Cl
MeizoTrombina (IIa)
íni
co
20
Fibrina
Fibrinógeno
15
Ecarina
FII
de
CEfecto
on de dabigatran en el tiempo de ecarina cromogénico
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Douxfils et al. Thromb Haemost 2012;107:985
CCuantificación
de dabigatran mediante el tiempo
on
gr de ecarina según el autoanalizador
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Hawes et a. J Thromb Haemost 2013; 11: 1493
Co
Efecto del antídoto para dabigatran (idaruzimab) en el tiempo
de trombina diluido y de ecarina en pacientes con sangrado mayor
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Pollack CV Jr et al. N Engl J Med 2015;373:511
Co
Cuantificación
de la actividad anti-IIa para dabigatran
n
gr
es
oN
ac
io
Factor IIa en exceso n
al
Anti-FIIa
(Muestra)
de
IIa residual
S. cromogénico
lL
ab
or
ato
rio
405 nm
Cl
ín
ico
20
15
Helin et al. Thromb Res 2015;136:154
Co
de la actividad anti-Xa para los
nCuantificación
gr
es inhibidores directos del factor Xa
oN
ac
io
Factor Xa en exceso n
al
de
lL
Anti-FXa
Xa residual
(Muestra)
ab
or
S. cromogénico
ato
rio
Cl
405 nm
íni
co
20
15
Samama et al. J Thromb Thrombolysis 2013;35:140
Co
ng
Correlación de actividad anti-Xa cromogénica (calibradores específicos)
con la concentración de rivaroxaban o apixaban medida por espectrometría
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
Rathbun et al. Thromb Res 2015;135:394 & Skeppholm et al. Thromb Res 2015;136:148
20
15
Co
ng
Calidad de
re anti-Xa para rivaroxaban en diferentes centros
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
ECAT. Meijer P. Clotting Times 2013;3:38
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Correlación de actividad anti-Xa cromogénica (calibradores para heparina)
con la concentración de rivaroxaban o apixaban medida por espectrometría
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Gosselin et al. Ann Pharm 2015;49:777 & Adcock et al. Thromb Res 2015;136:7
Eficacia de edoxaban valorada por actividad anti-Xa
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
Ruff et al. Lancet 2015;285:2288
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Efecto del antídoto para apixaban o rivaroxaban (Adexanet)
en la actividad anti-Xa en sujetos sanos de edad avanzada
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
El futuro del control de los ACOD converge
ng
en la tecnología point of care
r
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Gurbel et al. J Am Coll Cardiol 2015;65(10_S): doi:10.1016/S0735-1097(15)60366-7
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Detección de dabigatran o rivaroxaban mediante un point of care
en muestras de orina basado en un método cromogénico
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Dabigatran
Cl
ín
Rivaroxaban
Harenberg et al. Thromb J 2013;11:15:doi:10.1186/1477-9560-11-15
ico
20
15
Co
ng
Fármaco
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Conclusiones
re
so
Na
cio
n
Prueba
Experiencia de
laboratorio
Utilidad
Sensibilidad
Reactivos
Tiempo de
trombina diluido
(ISTH)
Probada: estima las
concentraciones
plasmáticas
Se requiere.
10 ng/mL
Calibradores y controles
HYP Hemoclot
DG-Clot DTI
Technoclot DTI
Tiempo de
coagulación con
ecarina
Limitada: pendiente de
estandarización y
validación
Se requiere. Mayor
variabilidad que
requiere calibradores y
controles
STA-ECT
Tiempo de
ecarina
cromogénico
Probada: estima las
concentraciones
plasmáticas
Actividad anti-IIa
cromogénica
Limitada: pendiente de
estandarización y
validación
Se requiere. Mayor
variabilidad que
requiere calibradores y
controles
15 ng/mL
Actividad anti-Xa
cromogénica
(ISTH)
Probada: estima las
concentraciones
plasmáticas
Se requiere.
Calibradores y
controles. Sin AT
exógena
10 ng/mL
al
de
15 ng/mL
lL
Se requiere.
10 ng/mL
Calibradores y controles
ab
or
ato
rio
STA-ECA
Haemosys-ECA-T
Cl
ín
DTI-Chrom anti-IIa
STA-liquid anti-Xa
DG-Chrom anti-Xa
Tecnochrom anti-Xa
Biophen LRT anti-Xa
ico
Baglin et al. J Thromb Haemost 2013;11:756, Cuker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1128,
Favaloro et al. Semin Thromb Hemost 2015;41:208, Douxfils et al. BioMed Res Inter 2015:ID 345138
20
15